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老年临终关怀服务意向问卷

本问卷旨在系统了解我国城乡老年群体及其照料者对老年临终关怀（安宁疗护）服务的认知、需求与选择意向，为优化老年临终关怀服务供给结构、完善养老服务与医疗保障体系提供科学依据。本问卷采用无记名填写方式，所有数据仅用于学术研究与政策分析，不会泄露任何个人隐私，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合。

第一部分受访者基本信息

1.您的身份是：

□A60周岁及以上老年人本人□B60周岁及以上老年人的直系亲属（配偶/子女/父母）□C老年人家政/陪护等专职照料者□D其他人员

2.您/受访老人的实际年龄为：

□A60-69周岁□B70-79周岁□C80-89周岁□D90周岁及以上

3.您/受访老人的性别为：

□A男□B女

4.您/受访老人的户籍性质为：

□A城镇户籍□B农村户籍

5.您/受访老人的居住区域为：

□A一线城市中心城区□B一线城市郊区□C二线城市城区□D二线城市郊区□E三四线城市城区□F三四线城市农村□G乡镇□H行政村

6.您/受访老人当前的居住方式为：

□A独居□B仅与配偶居住□C与子女及孙辈共同居住□D居住在养老/医养结合机构□E其他

7.您/受访老人的文化程度为：

□A未受过正规教育□B小学□C初中□D高中/中专/技校□E大专/本科