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细菌性心肌炎病历模版

姓名：XXX性别：男年龄：28岁职业：互联网职员籍贯：XX省XX市民族：汉族婚姻：未婚出生地：XX市现住址：XX市XX区XX路XX号联系方式：13XXXXXXXXX入院日期：2024年03月15日09:30记录日期：2024年03月15日10:10病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠药物过敏史：否认

主诉：发热伴胸痛、胸闷3天，加重2小时

现病史：患者入院前3天受凉后出现发热，自测最高体温39.2℃，伴咽痛、干咳、咳少量白色黏痰，无咯血、盗汗，自行口服“复方氨酚烷胺片1片”后体温降至37.8℃，咽痛稍缓解，发病第2天逐渐出现心前区隐痛，为闷痛感，活动后症状加重，休息后可稍缓解，伴胸闷、心悸、全身乏力、出汗，无黑矇、晕厥，无呼吸困难、下肢水肿，无恶心、呕吐，患者未予重视，未到医院就诊。入院前2小时患者因工作琐事情绪激动后上述症状明显加重，胸痛转为持续性，胸闷明显，平地行走10米即感呼吸困难，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约150ml，不含咖啡样物及鲜血，自测脉搏118次/分，遂来我院急诊就诊，完善心电图提示窦性心动过速，V1-V4导联ST段压低，心肌损伤标志物提示肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶升高，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，炎症指标明显异常，急诊以“心肌炎待查”收入我科。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠不佳，大小便正常