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造口门诊服务满意度调查问卷

尊敬的造口人士/家属：您好！

为全面评估造口门诊服务质量，精准识别服务短板，优化造口专科护理流程，切实提升造口人群就医体验与生活质量，特开展本次满意度调查。请您根据近期在我院造口门诊的实际就诊体验客观填写，所有信息严格保密，仅用于服务质量改进研究。问卷填写预计耗时15分钟，感谢您的支持与配合。

第一部分：基本信息调研

1.您的身份是：

□造口患者本人□患者家属/法定监护人□其他陪同人员

2.患者年龄：

□18岁及以下□19-40岁□41-60岁□61岁及以上

3.患者造口类型：

□结肠造口□回肠造口□尿路造口□其他类型造口_________

4.造口术后时长：

□不足1个月□1-3个月□3-6个月□6个月-1年□1年以上

5.您本次到造口门诊的就诊原因（可多选）：

□术后首次造口复查□造口周围皮肤并发症处理□造口底盘/袋子更换指导

□造口相关生活护理咨询□造口用品选择咨询□造口并发症（如脱垂、狭窄、旁疝）诊疗

□饮食/运动/社交等生活方式指导□心理疏导需求□其他_________

6.您前往造口门诊的就诊频次（近12个月内）：

□首次就诊□2-3次□4-6次□7次及以上

7.您的居住地址与我院的距离：

□1公里以内□1-5公里□5-