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重症患者肌松药物使用知情同意书

一、患者基本信息

姓名：____________________性别：□男□女年龄：__________科室：__________床号：__________

住院号：____________________过敏史：□无□有（具体药物/食物：____________________）

临床诊断：________________________________________________________________________________

目前病情描述：□急性呼吸窘迫综合征（ARDS）□重症哮喘持续状态□严重颅脑损伤伴颅内压升高□癫痫持续状态□需要机械通气的严重胸外伤/腹部外伤□破伤风肌痉挛发作□其他：____________________

当前生命体征：体温______℃心率______次/分呼吸频率______次/分血压______/______mmHg血氧饱和度______%

APACHEⅡ评分：__________分预计机械通气时间：□24h□24-72h□72h

二、使用神经肌肉阻滞剂（以下简称肌松药）的必要性说明

尊敬的患者家属/法定监护人/授权委托人：

您好！患者目前因上述重症疾病处于病情危重状态，现有常规治疗（包括镇痛、镇静治疗）已无法满足临床救治需求，经重症医学科医疗团队集体评