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乡村居民就医需求问卷

一、受访者基本信息

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁及以下□19-35岁□36-50岁□51-65岁□66岁及以上

3.您的家庭常住人口数：

□1人□2人□3-4人□5人及以上

4.您的家庭主要收入来源（可多选）：

□农业种植/养殖收入□本地务工收入□外出务工收入□个体经营收入

□离退休金/养老金□低保/特困供养等救助收入□子女亲属赡养

□其他（请注明：________）

5.您的家庭年人均可支配收入：

□1万元及以下□1-2万元□2-3万元□3-5万元□5万元及以上

6.您的文化程度：

□未上过学□小学□初中□高中/中专/技校□大专及以上

7.您的医保参保情况：

□城乡居民基本医疗保险□城镇职工基本医疗保险□大病保险

□商业医疗保险□其他补充保险□未参保（请注明原因：________）

8.您是否属于重点健康监测人群（可多选）：

□否□65岁及以上老年人□孕产妇□0-6岁儿童

□高血压/糖尿病/慢阻肺等慢性病患者□残疾人□低保/特困人员

□其他（请注明：________）

9.您的常住地与最近的村卫生室距离：

□1公里以内□1-3公里□3-5公里□5公里以上

10.