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镇静药物持续输注知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号/ID号：__________

科室：__________床号：____诊断：_________________________

临床拟实施操作/治疗：镇静药物持续静脉输注治疗

一、镇静治疗的医学指征及实施背景

您的主治医师经综合评估您的基础疾病状态、当前临床症状与诊疗需求，认为您符合镇静药物持续输注的适应症，现将相关背景说明如下：

1.适用场景说明

本次治疗主要针对您当前存在的以下至少1项临床需求：①需接受有创/无创机械通气支持，存在人机不同步、呼吸窘迫、躁动致治疗无法正常进行；②需实施有创操作（如床旁血液净化、有创血流动力学监测、脓肿穿刺引流、外科换药等），无法耐受操作刺激或操作时间较长需维持稳定镇静状态；③存在严重躁动、谵妄状态，Glasgow躁动评分≥5分，经非药物干预无效，存在自我拔管、坠床、伤害医护人员或家属的高风险；④重症感染、急性呼吸窘迫综合征、重型颅脑损伤、急性心功能衰竭等危重症状态，需降低机体氧耗、减轻器官代谢负担；⑤其他经医疗组评估需持续镇静支持的临床情况：___________________________。

2.治疗获益数据支撑

根据《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2020版）》《儿童镇静镇痛专家共识（2022版）》数据：针对机械通气患者，规范实