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2026中心主任上门随访记录说明

（服务对象分类列·随访频次怎么定）

【使用说明】本文按2026年在执行的家庭医生签约服务规范与重点人群健康管理要求撰写，XX为待填多位数字、X为待填个位数字。随访频次、服务内容以签约协议约定和上级健康管理规范为准，实际随访次数须与随访记录、系统数据一致；随访中知悉的个人健康信息按个人信息保护要求管理，不得对外提供。

一、随访工作概况

2026年1月至X月，本中心累计开展上门随访XX人次，覆盖签约居民XX人，其中重点人群XX人。随访完成率X%，比去年同期提高X个百分点。

对象类别

签约人数

应随访

实随访

完成率

65岁以上老年人

XX人

XX人次

XX人次

X%

高血压患者

XX人

XX人次

XX人次

X%

糖尿病患者

XX人

XX人次

XX人次

X%

孕产妇

X人

X人次

X人次

X%

0至6岁儿童

XX人

XX人次

XX人次

X%

严重精神障碍患者

X人

X人次

X人次

X%

合计

XX人

XX人次

XX人次

X%

六类重点人群的完成率不一样。老年人和慢病患者的完成率高，因为基数大、机制成熟；孕产妇和儿童的完成率偏低，原因是流动性大、随访难约。这个差异要在分析里说清，不能只报一个总的完成率。

随访人次的算法要说清。一个人一年随访四次，算四人次；一户有两位老人，一次上门算两人次。算法不同，数字差得多，报上去容易对不上。

二、服务