门诊不合格病历奖惩措施.docxVIP

门诊不合格病历奖惩措施

第一章总则

第一条为规范门诊病历书写管理，保障医疗质量安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》及《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及行业规范，结合本院门诊诊疗工作实际，制定本奖惩措施。

第二条本措施适用于本院所有参与门诊诊疗工作的执业医师、执业助理医师、进修医师、实习医师，以及承担门诊病历质控、管理职责的相关岗位人员。

第三条门诊病历奖惩遵循“客观公正、过罚相当、奖优罚劣、教育与惩戒相结合”的原则，所有奖惩认定均以事实为依据，以规范为准绳，确保考核过程透明、结果可追溯。

第二章门诊病历质量评定标准

第四条门诊病历分为纸质门诊病历与电子门诊病历，两类病历均需满足“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的核心要求，具体评定标准如下：

（一）合格病历判定标准

1.基础要素完整：包含患者基本信息（姓名、性别、年龄、就诊科室、就诊日期、就诊号）、主诉、现病史、既往史（含过敏史、手术史、输血史、慢性病史等与本次诊疗相关内容）、体格检查（生命体征、阳性体征及必要的阴性体征）、初步诊断、处理意见、医师签名8项核心要素，缺一不可。

2.内容表述规范：主诉能够清晰体现患者最主要的症状/体征及持续时间，不超过20字；现病史与主诉相符，包含发病时间、主要症状特