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院感质控全院通报制度

一、制度制定目的与适用范围

为进一步强化全院医院感染预防与控制质量管控，及时公开反馈院感质控检查与监测结果，压实各科室、各岗位院感管理主体责任，及时预警院感暴发风险，持续改进院感防控质量，保障医疗安全与医患人员健康权益，根据《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（2019年版）》《医院感染暴发报告及处置管理规范》《国家三级综合医院医院感染质控指标（2022年版）》《医院感染监测规范WS/T312-2023》等国家规范要求，结合本院实际运行情况，制定本制度。

本制度适用于全院所有临床科室、医技科室、行政后勤保障科室，涵盖手术室、ICU、新生儿科/NICU、血液透析中心、消毒供应中心、内镜中心、发热门诊、感染性疾病科等高风险重点部门，所有院内医务人员、规培生、进修生、实习生、工勤人员、外包服务人员均需遵守本制度相关要求。

二、院感质控通报的组织管理与职责分工

1.医院感染管理委员会

作为全院院感质控通报工作的决策机构，主要职责为：审批重大院感事件通报内容，协调解决通报整改过程中的跨部门资源调配问题，审议年度院感质控通报的总体结论，对通报结果应用的重大事项（如责任认定、考核定级等）进行最终决策，每季度听取院感科关于全院通报整改情况的工作汇报。

2.医院感染管理科（以下简称院感科）

作为院感质控全院通报的牵头组织与实施部门，主要职责为：统筹开展日常院感