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重症患者纤维支气管镜治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

诊断：__________________________床号：____联系电话：__________

紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________

一、治疗背景与必要性说明

您/您的亲属目前处于重症疾病状态，当前病情存在明确的纤维支气管镜（以下简称纤支镜）治疗适应证，经主管医师、呼吸治疗师及多学科会诊团队评估，认为实施纤支镜治疗是现阶段改善病情、降低病死率的必要诊疗措施，具体依据如下：

1.气道管理需求：您/您的亲属目前存在____（请勾选适用项：□意识障碍无法自主排痰□人工气道建立后痰栓形成/气道黏膜出血堵塞□肺部感染控制不佳，深部痰液引流障碍□肺不张经常规保守治疗无改善□气道分泌物多且粘稠，常规吸痰无法到达深部气道）。现有临床数据显示，重症患者常规吸痰仅能清理主气道及左右主支气管近端分泌物，对叶、段支气管的分泌物清除率不足15%；而纤支镜引导下的选择性吸痰可将深部气道分泌物清除率提升至85%以上，合并肺不张的患者经纤支镜治疗后复张成功率可达72%-91%，可显著降低因气道阻塞导致的呼吸衰竭加重风险。

2.病原学诊断需求：您/您的亲属目前存在____（请勾选适用项：□肺部感染病