中医伤科学(19.4)--骨伤科病历书写规范.docVIP

骨伤科病历书写规范

一、入院记录应当于患者入院后24小时内完成，内容如下：

一般情况：一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、联系地址、发病节气、入院时间、记录时间、病史陈述者。

主诉：指患者本次住院的主要症状（或体征）及持续时间，一般不要超过20个字。若有症状，则不能用体征作为主诉。

现病史：指本次住院病情的发生演变，诊疗等方面详细情况的记录。包括以下几个方面内容：1、发病情况：时间、地点、病因及诱因、起病缓急。2、主要症状、体征特点及其演变情况：要准确并具体地描述每一个症状、体征的发生、发展及其变化情况，主要包括部位、时间、性质、程度等描述。3、伴随症状、体征特点及演变情况以及与主要症状、体征的关系。4、发病后诊治经过：发病后至入院前在本院及外院的诊断、治疗情况。5、与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状。6、一般情况：精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化等。7、与本次疾病虽无紧密关系，但在住院期间仍需治疗的其他情况，应在现病史后另起一段予以记录。

既往史：指患者过去的健康和疾病情况。一般包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术、外伤、中毒和输血史，过敏史。对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应当注明药名和使用情况。系统回顾不详细讲述，但肌肉及骨关节系统不能写详见专科情况。

个人史：主要描述出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留史，包括疫