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胆囊结石病历模板

一般项目

姓名：性别：□男□女年龄：岁（精确到出生年月，未成年人精确到月龄）民族：婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶职业：籍贯：省市/县现住址：联系电话：

入院日期：年月日时分（急腹症患者精确到分钟，平诊患者精确到小时）记录日期：年月日时分

病史陈述者：□患者本人□家属（注明与患者关系：）可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠

职业暴露史：□无□有（具体注明：）医保类型：

主诉：简明扼要概括本次就诊的核心原因，包含主要症状、部位、性质、持续时间，字数控制在20字左右，不超过30字，禁止使用诊断名词代替症状。临床常见表述参考：

1.无症状/静息性胆囊结石：“体检发现胆囊结石X年/月，定期复查”

2.慢性结石性胆囊炎：“间断右上腹饱胀不适伴嗳气X月/年，进食油腻后加重”

3.胆绞痛发作：“进食高脂餐后右上腹阵发性绞痛X小时，伴右肩背部放射痛”

4.急性结石性胆囊炎：“右上腹持续性疼痛伴阵发性加剧X天，伴发热、恶心呕吐”

现病史：围绕主诉按时间顺序详细记录疾病发生、发展、演变及诊治全过程，要求内容详实、逻辑连贯、数据准确，具体包含以下维度：

1.起病诱因与起病状态：详细记录发病前是否存在明确诱因，临床统计约62%的有症状胆囊结石患者发作与饱餐、进食高脂饮食、夜间平卧体位变动、劳累、情绪激动相关；女