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胆总管结石病历模板

一般项目

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：婚否：□未婚□已婚□离异□丧偶

职业：籍贯/现住址：联系电话：

入院日期：年月日时分记录日期：年月日时分

病史陈述者：□患者本人□家属（与患者关系：，联系电话：）病史可靠程度：□可靠□欠可靠□不可靠

发病节气：（适用于中西医联合诊疗机构）入院途径：□急诊□门诊□外院转诊□其他

住院次数：第次入院科室：肝胆外科/消化内科/普通外科床号：住院号：

现病史

患者本次发病诱因需明确记录：□高脂饮食/暴饮暴食□劳累/情绪激动□饮酒□无明确诱因□其他，起病时间为年月日，核心症状特点需按发生顺序详细记录：

1.腹痛：部位为□右上腹□剑突下□全腹□放射至右肩背部/腰背部，疼痛性质为□阵发性绞痛□持续性胀痛□隐痛□烧灼样痛，疼痛程度VAS评分分，发作频率为次/日，每次持续时间分钟/小时，缓解因素为□屈曲位休息□服用解痉止痛药□抗感染治疗□无明显缓解呈进行性加重，疼痛发作时是否伴辗转不安、大汗淋漓、强迫体位：□是□否。

2.黄疸：□无□有，出现时间为腹痛后小时/天，黄染进展为□进行性加深□波动性消长，是否伴皮肤瘙痒、尿色加深（浓茶色）、粪色变浅（陶土样便）：□是□否，黄染最明显部位为□仅巩膜软腭□躯干皮肤□四肢远端皮肤。

3.感染征象：□无□有，寒战