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胆囊炎病历模板

一般项目

姓名：性别：年龄：民族：婚况：

职业：籍贯/长期居住地：详细住址：

身份证号：住院号：医保类型：

入院日期：年月日时分记录日期：年月日时分

病史陈述者：患者本人（可靠）/家属（可靠/基本可靠/不可靠）联系电话：紧急联系人：联系电话：

入院科室：肝胆外科床号：入院方式：步行/轮椅/平车

主诉

填写要求：简明扼要，不超过30字，包含主要症状、持续时间及诱发/加重因素，禁用诊断性用语。

示例：反复右上腹疼痛2年，再发加重伴发热12小时

现病史

填写要求：围绕主诉展开，按时间顺序描述起病诱因、症状特点、病情演变、诊疗经过及一般情况，需包含具有鉴别诊断意义的阴性症状。

示例：

患者2年前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈阵发性绞痛，程度中等（VAS评分4-5分），放射至右肩背部，伴恶心，无呕吐、发热、黄疸，多在进食油腻食物或劳累后发作，每次持续数小时，自行口服“消炎利胆片”或休息后可缓解，发作频率约每2-3个月1次，未行系统检查及治疗。2018年单位体检行腹部B超提示“胆囊结石，直径约0.8cm”，因无症状未予特殊处理，每年复查腹部B超提示结石逐渐增大，至2023年复查结石直径约1.5cm，仍偶有右上腹隐痛发作。

12小时前患者进食油炸食品后右上腹疼痛再次发作，初为阵发性绞痛，后逐渐加重为持续性胀痛，阵发性加剧（VAS评分7-8分），放射至右肩