胆总管结石病历讨论.docxVIP

胆总管结石病历讨论

本次肝胆外科病区常规临床病例讨论会针对近期收治的1例老年复杂性胆总管结石合并急性胆管炎病例展开全流程复盘及规范诊疗研讨，覆盖早期识别、诊断分层、方案选择、手术质控、并发症防控及长期随访全链条环节，所有讨论内容均结合国内国际最新循证指南及科室临床实践数据，旨在提升同类疾病诊疗同质化水平，减少漏诊误诊及可预防并发症发生。首先由管床住院医师汇报病例完整资料。

管床住院医师李XX汇报：患者王某某，男性，72岁，因“反复右上腹疼痛10天，加重伴皮肤巩膜黄染、发热3天”于2024年3月12日急诊入院。患者10天前进食油炸食物后出现右上腹持续性胀痛，疼痛放射至右侧肩背部，伴恶心、呕吐胃内容物1次，量约200ml，无呕血、咖啡样物，无寒战高热，无皮肤巩膜黄染，无胸闷胸痛、咳嗽咳痰，当时于居住地社区卫生服务中心就诊，行腹部超声检查提示“胆囊壁毛糙，厚约3mm，胆囊内多发强回声团，后方伴声影，较大者约1.5cm；胆总管上段内径9mm，因腹腔肠气干扰中下段显示不清”，诊断为“胆囊结石伴急性胆囊炎”，予头孢曲松2gqd静滴抗感染、山莨菪碱10mgqd解痉、奥美拉唑40mgqd抑酸治疗3天，患者腹痛症状较前稍缓解，未遵医嘱进一步完善肝功能、胆道成像检查，恢复普通饮食。3天前患者饱食糯米类食物后上述腹痛症状再次加重，疼痛程度VAS评分7分，呈持续性绞痛阵发性加剧，伴寒战、发热，最高体