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胆囊炎病历模版

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：婚否：□未婚□已婚□离异□丧偶职业：籍贯/长期居住地：联系电话：入院日期：年月日时分记录日期：年月日时分病史陈述者：□患者本人□家属（与患者关系：联系电话：）□其他陪同人员（与患者关系：）病史可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠（注明原因：）入院科室：□普外科（肝胆胰外科亚专业组）□消化内科床号：住院号：

主诉：（根据患者疾病分型勾选/精准填写）□右上腹持续性胀痛伴阵发性绞痛小时/天，向右肩/右肩胛背部放射，伴/不伴恶心、呕吐、发热，进食油腻食物后诱发（适用于急性结石性胆囊炎）；□严重创伤/重大手术/长期全胃肠外营养后出现右上腹持续性疼痛天，伴发热、寒战小时（适用于急性非结石性胆囊炎）；□反复右上腹隐痛、饱胀不适月/年，进食油腻食物后加重，再发疼痛伴恶心、发热小时（适用于慢性胆囊炎急性发作）；□反复餐后右上腹饱胀、隐痛伴消化不良年，加重周（适用于慢性结石性/非结石性胆囊炎）。

现病史：患者本次发病前有/无明确诱因，可追溯诱因包括：□进食高脂/高蛋白饮食（如油炸食品、肥肉、动物内脏、坚果类、过量禽蛋制品等，进食量约）□饮酒（白酒/啤酒/红酒，乙醇摄入量约g）□饱餐□劳累/连续熬夜天□情绪剧烈波动□严重创伤（创伤部位：，创伤严重度ISS评分：分）□近期重大手术史（手术名称：，手术