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胆囊结石保守治疗病历模板

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：婚否：□未婚□已婚□离异□丧偶职业：籍贯/现住址：联系电话：入院日期：年月日时分记录日期：年月日时分病史陈述者：□患者本人□家属（与患者关系：，联系电话：）可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠入院科室：肝胆胰外科/消化内科床号：住院号：

【主诉】（规范表述模板：右上腹疼痛性质+持续时间+核心伴随症状，总字数控制在20-30字）□反复右上腹疼痛月/天/小时，伴恶心、纳差天□持续性右上腹绞痛小时，伴发热、肩背部放射痛天□体检发现胆囊结石年，间断右上腹隐痛周。书写要求：禁止模糊表述如“肚子不舒服好几天”，需明确症状核心特点及持续时间，为诊疗方向提供直接依据。

【现病史】患者入院前小时/天/月，于（□进食油腻饱餐□劳累□情绪激动□空腹□无明确诱因）状态下出现右上腹疼痛，疼痛性质为（□阵发性绞痛□持续性胀痛□间断隐痛□钝痛），入院时采用NRS数字疼痛评分法评估疼痛程度为分（评分标准：0分为无痛，1-3分为轻度疼痛不影响睡眠，4-6分为中度疼痛影响入睡，7-10分为重度疼痛无法耐受），疼痛放射部位为（□无放射□右肩背部□右腰部□剑突下），发作频率为（□首次发作□近3个月反复发作次，本次发作持续小时），疼痛缓解因素为（□自行缓