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拔牙术知情同意书

患者基本信息

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：

身份证号/有效证件号：

联系电话：紧急联系人及电话：

就诊科室：口腔颌面外科门诊号/病案号：

患牙位置：□上颌□下颌□左侧□右侧牙位：（按FDI牙位表示法填写，如38为左下第三磨牙）

临床诊断：

拟行手术名称：牙拔除术（□简单牙拔除□复杂牙拔除□阻生牙拔除□埋伏牙拔除）

授权委托人信息（无授权则不填）

姓名：与患者关系：身份证号：

联系电话：授权委托书编号：

一、告知基础与权利说明

1.本次告知严格遵循《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等法律法规要求，由具备相应执业资质的口腔颌面外科医师向您履行告知义务。

2.告知内容采用通俗化表述，避免使用难以理解的专业术语，若您对任何内容存在疑问，可随时向经治医师提出，医师将予以详细解答。

3.您享有完全的知情同意权：在充分了解手术相关信息后，您有权自主决定同意或不同意手术；若您同意手术，有权要求医师在符合医疗规范的前提下，根据术中实际情况调整手术方案；您有权在手术开始前随时终止手术，但已发生的检查、耗材等费用需按规定承担。

4.若您为18周岁以下未成年人、无民事行为能力人或限制民事行为能力人，需由法定监护人或合法授权委托人代为行使知情同意权；若您因意识障碍、语言障碍等无法自行签署同意书，需由近亲属或授