无障碍就医设施满意度问卷.docxVIP

无障碍就医设施满意度问卷

一、受访者基本信息

请您根据实际情况填写/选择以下内容，所有信息仅用于无障碍就医设施改进分析，严格保密：

1.您的年龄阶段：

□18周岁及以下□19-35周岁□36-59周岁□60-79周岁□80周岁及以上

2.您的身份类型（可多选）：

□健全人士□视力障碍（低视力/全盲）□听力障碍（轻度/中度/重度/全聋）□言语障碍□肢体障碍（上肢/下肢/躯干）□认知障碍□孕妇□刚生产出院的产妇□推婴儿车的陪护人员□携带大件行李的外来就医人员□老年人（60周岁及以上）□其他______（请注明）

3.您本次就医的医院等级：

□三级甲等医院□三级乙等/丙等医院□二级甲等医院□二级乙等医院□一级社区卫生服务中心/乡镇卫生院□私立专科医院□其他______

4.您平均每年就医次数：

□1次及以下□2-5次□6-10次□11次及以上

5.您本次就医的类型：

□门诊常规就诊□急诊救治□住院治疗□健康体检□陪同他人就医□其他______

6.是否有固定陪同人员陪同本次就医：

□是，全程陪同□是，仅部分流程陪同□否，独自就医□否，临时找陌生人协助

二、入口与通道无障碍设施满意度调查

请您根据实际使用体验，对以下设施按照「非常不满意（1分