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病历书写基本规范培训

一、病历书写的法定依据与核心原则

（一）法定依据

病历书写及管理的现行有效规范体系涵盖法律、部门规章及规范性文件两个层级，所有要求均为强制性执行标准：

1.法律层级：《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》中明确了病历的法律效力、书写义务、隐私保护及违法责任，其中《民法典》第一千二百二十二条明确规定，医疗机构存在隐匿、伪造、篡改或者销毁病历资料情形的，直接推定其存在过错。

2.部门规章及规范性文件层级：核心依据为原卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号），配套规范包括《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）、国家卫生健康委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）、《医疗质量安全核心制度要点》中涉及病历书写的专项要求。

（二）核心原则

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，其书写必须遵循5项核心原则：

1.客观性原则：所有记录必须基于医疗活动的真实场景，不得主观臆断、虚构编造，对患者陈述、病情变化、诊疗措施的描述需保持中立，不得加入情绪性、评价性表述，例如不得记录“患者家属不配合”，需客观表述为“患者家属对有创检查存在顾虑，经2次告知风险及必要性