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肛肠科肛瘘慢病管理随访记录单

编号：____________建档日期：____年____月____日随访次数：第____次

一、患者基本信息

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

门诊/住院号

联系电话

随访方式

□门诊□电话□网络

首诊日期

____年____月____日

病程

年月

职业

居住地

主要陪护人

与患者关系

二、疾病与诊疗情况

项目

填写内容

肛瘘分型

□低位单纯性□高位单纯性□低位复杂性□高位复杂性□蹄铁形□直肠阴道瘘

内口位置

□齿状线肛隐窝□其他：____________瘘管数目：____条

合并疾病

□糖尿病□炎症性肠病（克罗恩病）□高血压□便秘□免疫抑制状态□其他：____________

手术方式

□肛瘘切开术□切开挂线术□LIFT□直肠推移瓣（ERAF）□VAAFT□FiLaC□其他：____________

手术日期

____年____月____日麻醉方式：□局麻□腰麻□全麻

既往手术次数

____次既往复发：□无□有（____次）

术后病理

□符合肛瘘□结核□克罗恩病□肿瘤□其他：____________

三、