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慢性病建档委托书

委托人（慢性病患者/法定监护人）：

姓名：____________________性别：□男□女民族：__________

证件类型：□居民身份证□港澳台居民居住证□护照□其他__________

证件号码：________________________________________

联系电话：____________________电子邮箱：____________________

现居住地址：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______门牌号

户籍地址：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______门牌号

与被委托人关系：□本人□配偶□父母□子女□其他近亲属□指定代理人

被委托人（受托建档经办人）：

姓名：____________________性别：□男□女民族：__________

证件类型：□居民身份证□港澳台居民居住证□护照□其他__________

证件号码：________________________________________

联系电话：____________________电子邮箱：____________________

工作单位：____________________