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病情变化记录闭环书写规范2026.pdfVIP

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  • 2026-11-11 发布于山东
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病情变化记录闭环书写规范2026.pdf

    病情变化记录闭环书写规范

    CONTENTS

    0102

    闭环书写规范处置与观察

    0304

    汇报与告知案例与自查

    闭环书写规范

    明确发现要素

    •明确发现要素

    •发现时间精确到分钟记录具体时刻确保变化可追溯

    •发现人须明确记录注明医师护士家属或患者本人

    •发现方式详细说明查房报告监护报警或患者主诉

    记录变化表现

    症状变化详记录解释内容：新发症状、原有症状加重或性质改变须写明

    体征指标须客观解释内容：生命体征、查体阳性体征及检验指标异常如实记录

    禁用笼统模糊表述解释内容：不得仅写“病情变化”“病情加重”等笼统表述

    医师评估研判

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