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压疮大病历模板范文

【一般项目】

姓名：张XX性别：男年龄：78岁民族：汉族婚姻状况：已婚

职业：退休机械加工工人籍贯/现住址：XX省XX市XX区XX路XX小区12号楼3单元402室

入院时间：2024年03月12日09:22记录时间：2024年03月12日10:05

病史陈述者：患者长子张X（48岁，共同居住，长期承担照护职责），联系电话：138XXXX7249

病史可靠程度：可靠

【主诉】

脑梗死后遗症致长期卧床3年，骶尾部、双侧髋部皮肤破溃2个月，加重伴脓性渗液、发热1周

【现病史】

患者2021年02月因突发右侧肢体活动不利、言语含糊伴饮水呛咳就诊于本市第一人民医院，行头颅MRI检查提示左侧基底节区急性脑梗死，予抗血小板聚集、改善脑循环、营养神经等住院治疗21天后，病情平稳出院，遗留右侧肢体偏瘫（右上肢肌力1级、右下肢肌力2级）、运动性失语、偶发饮水呛咳，生活完全不能自理，长期居家卧床，日常由家属照护，病初曾购置普通海绵床垫，家属每2-3小时协助翻身1次，未使用规范化减压用具，日常以糊状软食为主，因认知功能渐进性下降，近2年逐渐出现大小便控制不佳，偶有稀便污染床单位未及时清理的情况。

2024年01月中旬（入院前2个月），因主要照护者（患者配偶）罹患流感发热，连续3天未按时协助患者翻身，患者保持平卧位时间累计超过36小时，家属首次发现骶尾部皮肤呈暗红色，触之质地