慢性支气管炎知晓率调查表.docxVIP

慢性支气管炎知晓率调查表

您好！非常感谢您在百忙之中参与本次调查。本次调查旨在了解公众对慢性支气管炎（以下简称“慢支”）的认知水平、防治行为现状及相关需求，调查结果将用于优化基层呼吸系统疾病科普方案、完善慢支早筛早防服务体系，所有数据仅用于群体统计分析，不会泄露您的任何个人隐私，填写过程大约需要8-10分钟，请您根据实际情况如实填写，答案无对错之分。

第一部分基础信息采集

1.您的性别：□男□女

2.您的年龄：□18岁及以下□19-30岁□31-40岁□41-50岁□51-60岁□61岁及以上

3.您的民族：□汉族□少数民族

4.您的户籍类型：□城镇户籍□农村户籍

5.您当前的居住地属于：□一线城市□新一线城市□二线城市□三线城市□四线及以下城市□乡镇/农村

6.您的文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专/职高□大专/本科□硕士及以上

7.您的职业类型：□公职人员/事业单位职员□企业职员□个体工商户/自由职业者□务农人员□学生□离退休人员□待业/无业

8.您的个人月可支配收入：□2000元及以下□2001-4000元□4001-6000元□6001-10000元□10001-20000元□20000元以上

9.您是否有基本医疗保险（含职工医保、居民医保、新农合）：□是□否□不清楚

10.您是否有吸烟史（含主动吸烟，每日