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输入性埃博拉出血热重点病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.姓名：____性别：□男□女□其他出生日期：____年____月____日年龄：____岁____月民族：____国籍：□中国□外国（国家：____）身份证件类型：□身份证□护照□旅行证□其他身份证件号码：____护照号码：____签证类型：□旅游□商务□劳务□公务□探亲□其他签发日期：____有效期限：____

2.职业：□农林牧渔劳动者□工人□商业服务人员□医务人员□教师□公务人员□境外务工人员□游客□留学生□货运驾驶员/船员□离退休人员□无业□其他：____工作单位/学校名称：____联系电话：____紧急联系人姓名：____联系电话：____

3.境外长期居住地：____国家____城市____详细地址____

4.入境信息：入境口岸：____（具体口岸名称）入境日期：____年____月____日____时入境交通工具类型：□国际航班□国际船舶□国际列车□国际公路客运□其他交通工具编号：____（航班号/船名航次/列车号）座位/舱位号：____出发港/出发地：____国家____城市出发日期：____年____月____日中转地点：□无□有：____国家____城市中转停留时间：____小时同行入