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输入性传染病无症状感染者流行病学调查表

一、基本信息

1.个人核心信息

姓名：__________曾用名：__________性别：□男□女□其他出生日期：____年____月____日年龄：____岁民族：____族身份证号码：____________________联系电话：____________________备用联系电话（紧急联系人）：__________紧急联系人姓名：__________与调查对象关系：__________户籍地：____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____门牌号现住址：____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____门牌号职业：□党政机关人员□企事业单位人员□工人□农民□服务业人员□教师□学生□医务人员□口岸检疫/运输从业人员□冷链从业人员□家政/保洁/环卫□离退人员□无业□其他__________工作单位名称及详细地址：____________________工种/岗位：____________________药物过敏史：□无□有，具体过敏原：____________________健康码状态：□绿码□黄码□红码大数据行程卡（阳性检测前14天）到访地：____________________

2.输入性相关