社区养老服务需求调查问卷.docxVIP

社区养老服务需求调查问卷

尊敬的社区居民：

您好！为全面摸清本社区居民养老服务实际需求，精准优化社区养老服务资源配置，搭建符合本地居民实际需求的社区养老服务体系，持续提升社区老年群体的生活质量与养老幸福感，我们组织开展本次匿名问卷调查。本次调查所有数据仅用于社区养老服务规划研究，不会泄露您的任何个人信息，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合。

一、基本信息调查

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□60周岁及以下□60-69周岁（低龄老年）□70-79周岁（中龄老年）□80周岁及以上（高龄老年）

3.您的婚姻状况：

□未婚□已婚，与配偶共同居住□已婚，配偶随子女异地居住□离异□丧偶

4.您的居住情况：

□独居□仅与配偶居住□与配偶、子女共同居住□仅与子女共同居住□居住在养老机构□其他________（请注明）

5.您的子女数量：

□无子女□1个□2个□3个及以上

6.子女探望您的频率：

□每日探望□每周2-3次□每周1次□每月2-3次□每月1次□每季度1次及更少□不适用（无子女/共同居住）

7.您的文化程度：

□未受过正式教育□小学□初中□高中/中专/职高□大专□本科及以上

8.您的退休前职业：

□党政机关/事业单位工作人员□企业