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护理文书书写规范

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护理文书书写规范

病历记录要求、签名规则与质量管理

护理质量管理委员会

2026年11月

一、目的与适用范围

（一）目的

护理文书是护士在临床实践中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，既是患者病情演变与护理过程的原始记录，也是医疗质量评价、医疗争议处理、教学科研的基础资料。书写规范的目的，在于使护理记录具备可追溯性、可核对性与可评价性，使记录内容真实反映护理行为，使护理行为能够通过记录得到还原。

规范着力解决四类问题。记录与实际脱节，护理措施已执行但未记录，或记录内容超出实际执行范围；记录要素残缺，缺少时间、签名、评估依据、效果评价；记录表述含糊，使用“病情平稳”“一般情况可”等无法核对的笼统描述；记录修改无序，涂改、刮擦、代签、倒签时间，破坏原始性。

（二）适用范围

本规范适用于机构内全部护理单元与全部护理文书，包括住院病历中的护理部分、门诊护理记录、急诊抢救记录、手术护理记录、母婴护理记录、血液净化记录、内镜护理记录、日间护理记录、居家护理记录。适用人员为注册护士、助理护士、实习护生、进修护士，护理员在承担生活照护记录时参照执行。

护理文书与医疗文书同属病历组成部分，其形成、修改、保存、借阅、复制按病历管理规定执行。护理文书的质量管理纳入护理质量管理体系，与护理质量检查、病案质量评价同步实施。

（三）与其他制度的关系

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