护理文书质量审核规范中文版 记录完整与时限要求.docxVIP

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护理文书质量审核规范中文版记录完整与时限要求

目次

1编制说明与使用范围

1.1编写目的、适用对象与审核定位

1.2与既有制度的关系、术语界定与使用方式

2总体要求与基本原则

2.1六项书写基本规则的内涵与审核判据

2.2分级管理、闭环、可追溯与风险前置

2.3审核判定基本原则与不越位口径

3审核组织体系与岗位职责

3.1三级质控网络在文书审核中的分工

3.2审核人员资质、授权、回避与一致性检验

3.3审核组织与病案、信息、医疗质量管理部门接口

4护理文书体系与表单功能

4.1八类文书的构成与功能定位

4.2文书之间的引用关系与闭环

4.3表单字段字典与填写口径

5书写规则与客观性判定

5.1客观、准确、及时、完整、连续、可追溯逐项判定

5.2主观判断与客观描述的区分、可测量描述

5.3医学术语、计量单位与常见表述禁则

6关键记录时限与分级护理频次

6.1七类关键记录时限与起算点

6.2分级护理级别与记录频次的对应

6.3时间倒挂、补记与超时的判定

7签名资质、修改留痕与电子文书管理

7.1签名资质、代签与补签限制

7.2修改留痕规范与更正规则

7.3电子护理文书结构化字段、时间戳与权限控制

8标准、口径与判定依据

8.1完整性、及时率、符合率的计算式与除外情形

8.2缺陷分级标准与判定依据