医学论文：罕见子宫积脓致穿孔1例.docVIP

【摘要】? 回顾1例子宫积脓致穿孔患者的诊治经过，从而对绝经后老年妇女的急性腹痛应提高认识，警惕子宫积脓致穿孔形成的腹膜炎症，注意与消化道穿孔相鉴别，以加强防范，b超在本病诊断中具有重要的诊断参考价值。 【关键词】? 子宫积脓;穿孔;b超诊断　患者，女，74岁，主因4h前进食后突然出现上腹疼痛，并迅速扩散为全腹痛，呈持续性剧痛，伴恶心呕吐，未经任何治疗急来医院。既往体健，孕5产5，47岁绝经，无不规则出血史。　　查体：t 38.4，p 88次/min，bp 140/70mmhg,神清，表情痛苦，心肺未见异常，腹稍膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以下腹正中为著，叩鼓音，移浊(+)。b超示：相当于子宫位置可见约6cm×5.4cm壁较厚的液性暗区，与宫颈相连，内透声差，其周围可见厚约2.7cm的液性暗区,诊断：盆腔液性包块(子宫穿孔?);腹腔少量积液腹透见肠管少量积气，未见明显液平。血常规示：wbc 18.8×109/l，n 89.9%，l 8%。　　急诊科行腹腔穿刺抽出乳黄色浑浊腹水,镜检脓细胞满视野,初步诊断为腹痛待诊(消化道穿孔?)、弥漫性腹膜炎收入普外科,予以抗炎治疗,效果欠佳,遂行剖腹探查术。术中见腹腔脓液约500ml,相对局限于盆腔,子宫如孕50天大小,前壁可见一约3cm×3cm不规则穿孔，边缘污秽，脓液自此流出，双附件萎缩，探查大网膜、阑尾、肝表面未见异常结节，请妇科上台会诊，向家属交待病情后行子宫次全切除术加双附件切除术并放置腹腔引流。给予抗炎支持治疗，术后10天痊愈出院。术后病理报告：未见恶性细胞，子宫溃疡致宫壁穿孔。　　2 讨论1～3 　　老年子宫积脓穿孔较为罕见，患者绝经多年，进食后出现上腹痛，并延及全腹，十分类似于消化道穿孔的起病及临床表现，从而误导医师的诊断思路;b超怀疑子宫穿孔，但因罕见，不能肯定。　　近年随着人们健康意识的增强，发现宫腔积液在老年女性人群中屡有发生。与有关报道中显示随年龄增长而上升的说法相一致。究其原因，可能与老年子宫解剖生理特点有关：绝经后子宫萎缩，内膜菲薄，腺体少，且失去周期性脱落，局部防御力下降;其次由于子宫肌层萎缩，收缩乏力，子宫颈或阴道上部萎缩狭窄，或为宫颈癌、子宫内膜癌、宫腔镭疗、宫颈手术或过度刮宫后损伤子宫内口而形成瘢痕，以致炎性渗出液不能排出而潴留。　　本病例平时无不适症状，亦无阴道排液史，起病隐匿，病程较长，且多胎多产，子宫肌受损，在出现子宫内膜炎症时，加之以宫颈口狭窄，而致子宫积脓，宫腔扩大，肌层变薄，子宫内膜被严重破坏，间质充血水肿，大量炎细胞浸润及溃疡形成，而最终导致子宫穿孔，出现急性腹膜炎的症状。　　因此，须对老年绝经后妇女加强普查，对老年性阴道炎进行治疗，防止逆行感染，进行宣传，进一步提高人们的健康意识。当老年妇女出现急腹症时，把思路要放宽一点，要了解有无长期慢性下腹痛及阴道排液史等，有的患者临床表现不典型;并且出现宫腔积脓时要警惕子宫内膜癌及宫颈癌肿，内膜癌患者合并宫腔积脓者临床上并不鲜见。针对此类患者，发现宫腔积腔时可以消毒宫颈后放置探针，如有脓液流出即可诊断宫腔积脓，然后建议在控制炎症的情况下进行诊刮，以防漏诊。另外本病例当时在本院没有条件做冰冻病理，未能排除恶性可能的情况下进行了子宫次全切，显然在处理上也是有所欠缺的。　　由于超声具有无创性、检查相对方便快捷，从而在本病的诊断中具有突出的重要地位，b超的诊断对本病有重要的参考价值。超声可见宫腔内无回声或散在强光点，子宫增大，宫壁变薄，压迫子宫出现流沙波是其较为特征性的表现;在子宫穿孔时可见与盆腔相通的液性回声，子宫肌连续性中断;而消化道穿孔时盆腔虽可见一定量的积液，但子宫结构是完整的，从一定程度上可以相鉴别。如为提高安全性，亦可在b超监测下进行探查宫腔。　　总之，本病与消化道穿孔的鉴别不太容易，曾有报道在此类患者腹透中出现膈下游离气体，更易与消化道穿孔相混淆，加上此类患者相对少见，医务人员警惕性不高，故多需手术探查辨明。综合相关资料，视具体情况积极手术修补或切除并清理腹腔脓液康复过程明显短于单纯引流。如有条件可合理应用腹腔镜微创技术，减小患者痛苦，亦能收到很好的疗效。　　宫腔积脓致穿孔者较罕见，但宫腔积液者较为多见，农村高于城市，提高人群尤其是农村老年绝经女性的健康普查意识，提高她们的生活质量，是每个基层医务工作者的义务所在。【参考文献】? 　1 苏应宽，徐增祥，江森.实用妇科学.济南：山东科学技术出版社，2005, 306-308.　　2 唐军,余丽桥,耿京，等.358例绝经后无子宫器质性病变妇女宫腔积液阴道超声分析.中国妇产科临床杂志，2005，(3)： 179-199.　　3 王社莲.老年妇女宫腔积脓10例分析.中国误诊学杂志，2002，(10)：1573-1574.