医学论文：食管癌术前益气活血法治疗糖尿病肾病理论探讨.docVIP

??????????? 作者：叶仁群,林国彬,谢嘉嘉,曾纪斌【关键词】? 糖尿病肾病；益气活血；气虚血瘀 ???????? 糖尿病肾病(dn)是糖尿病(dm)常见的微血管并发症之一,也是糖尿病患者主要的死亡原因之一。从其临床表现来看属于中医学“消渴”、“水肿”等范畴。瘀血内阻是dm的发病基础,而瘀血的本质在于气虚,气虚血瘀贯穿于dm及其并发症病程的早、中、晚各期。dn多发生在dm病程的中晚期,气虚血瘀是其发病的病机关键,益气活血是dn的基本治法。笔者着重从气虚血瘀与dn发生发展的关系入手,结合现代研究探讨益气活血治疗糖尿病肾病的理论依据,以期对临床辨证有所裨益。　　1? 中医对糖尿病肾病的认识　　dn为西医病名,中医虽无相关病名记载,但其症状的描述,散见于有关“消渴”等病症的论述中。如《杂病源流犀烛?三消源流》记载：“有消渴后身肿者,有消渴面目足膝肿,小便少者。”《圣济总录》云：“消渴病久,肾气受伤,肾主水,肾气虚衰,气化失常,开阖不利,水液聚於体内而为水肿。”罗天益《卫生宝鉴》指出：“夫消渴者……疾久之,或变为水肿。”均明确指出消渴病可并发水肿,且病情严重。《证治要诀》云：“三消久而小便不臭,反作甜气,在溺桶中滚涌,其病为重,更有浮在溺面如猪脂……此精不禁,真元竭矣。”《医学心语?三消》谓：“口渴小水如膏者为下消。”这种尿浊如脂多见于dn尿中有大量蛋白尿者。《三因极一病证方论》言：“消肾属肾,盛壮之时,不自谨惜,快情纵欲,极意房中,年长肾衰……唇口干焦,精溢自泄,不饮而利。”但“肾消”一名,多数医家认为与“下消”等同,为三消中病情较严重者,属于“肾消”范畴,即消渴继发水肿、尿浊、关格等。以上论述与dn的临床表现极为相似。在其漫长的病程中出现的尿浊、水肿等一系列表现均属“肾消”范畴。近代吕仁和在研究古代文献的基础上,参照现代医学的有关知识,结合临床实际,认为dn病位始终不离肾脏,从尿中出现微量蛋白直至终末期肾功能衰竭,出现的尿浊、水肿、胀满、关格等一系列表现,均属于肾病范畴,而dn是由于糖尿病而发生,有别于其他肾病,并提出了“消渴病肾病”中医病名,有助于临床辨证治疗。　　2? 气虚血瘀是糖尿病肾病的的主要病因病机??? 　　一般认为,dn的发生是在消渴病气阴两虚的基础上发展而来,消渴病以阴虚为本,燥热为标,然久病多阴虚及气,形成气阴两虚之证,而燥热渐减,气虚运血无力,阴虚血行艰涩,血液运行不畅而瘀阻经脉,形成气虚血瘀证候。正如王清任所云：“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,血液在血管中运行势必迟缓乃至瘀阻。”阴虚生内热,虚热煎熬津液,使血液粘滞,运行不畅而致瘀；久病入络,络脉不畅也可形成瘀血,瘀血阻于肾而为水肿(肾病)。因此,其病理演变往往是气虚在先,瘀血在后。明代戴元礼《证治要诀 ?三消》谓：“三消得之,气之实,血之虚也,久久不治,气尽虚。”张氏等1曾对2080例糖尿病伴或不伴并发症的流行病学调查发现,气虚证出现频率最高(88.75%),居诸证之首。而罗氏等2通过对2型糖尿病证型分布的总结研究,认为瘀血阻络贯穿糖尿病及其并发症的全过程,并与史氏3实验结果相吻合。吴氏4认为,络体细小迂曲,气血环流缓慢,病则易滞易瘀；阴络为脏腑之络,病久入深,易入难出,经主气,络主血。气病及血,伤及形质,病则易积成形。李氏等5则据糖尿病状态下,糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱,产生内生之邪,邪气犯络,导致络中气机瘀滞,而提出dn的络病机制。在dn中,毛细血管的逐渐增厚与中医“久病多虚,久病入络”颇为相似。dn性血管损伤过程中,概括了络病机制的全血瘀滞、血行不畅、络脉失养、津痰凝结、络毒蕴结全部病理变化。　　dn患者肾脏结构的改变,主要表现为肾脏体积增大,质量增加,而这种改变主要是气滞血瘀的直接结果。代谢紊乱导致肾小球毛细血管内皮细胞损伤,同时造成局部高凝状态,肾脏血流动力学改变,主要表现为肾小球滤过率增高,尿蛋白排泄率增高；毛细血管基底膜、系膜增厚及系膜区基质增多为络脉失养的病机关键；络毒蕴结实际上代表了dn晚期的病理变化。近年来,有学者从血液流变学、甲皱微循环、血小板粘附聚集及纤溶系统等方面研究表明,糖尿病患者确有瘀血存在,且dn常伴有高凝状态和高脂血症,此二者均可加重微血管病变,是导致肾血管硬化的原因之一6。运用益气活血化瘀中药治疗,不仅具有改善症状,降低血糖、血脂,而且对dn在微血管病变基础上的并发症有较好的疗效。　　总之,中医的瘀血与现代医学的微血管病变及微循环障碍有关,这一点为临床运用活血化瘀法治疗dn奠定了理论基础。因此,瘀血是dn产生的内在原因,瘀血现象存在于糖尿病及其并发症病程的各期。瘀血的基础在于气虚,气虚血瘀是dn的发病关键,气虚为本,血瘀为标,气虚在先,血瘀在后。　　3? 益气活血法是糖尿病肾病的基本治法　　如上述所说,本病