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肝内胆管结石的外科治疗
【摘要】:目的:探讨肝内胆管结石的治疗方法。方法:回顾性分析160例肝内胆管结石患者的临床资料,对比不同术式的效果,总结各种术式的作用和适应证。结果:肝切除术式采用左外叶切除56例(35%),左半肝切除29例(18.13%),肝方叶切除11例(6.88%),右前叶切除l3例(8.13%),右后叶切除22例(13.75%),右半肝切除5例(3.2%),双侧多区段肝切除24例(15%);其中附加胆肠内引流术69例(43.13%),经肝实质切开取石6例。结论:根据手术探查胆管狭窄部位及范围和结石分布状况,采用不同的术式。正确选择肝内胆管结石手术方式是减少术后残留结石的关键,而规则性肝叶/段切除是治疗原发性肝胆管结石的有效手段。
【关键词】:肝内胆管结石;肝切除
1 前言
胆道结石医学上称之为胆石症。根据其发生的部位不同又有不同的名称。发生于胆囊内的结石称为胆囊结石,发生于肝内胆管的结石称之为肝内胆管结石。结石可发生于胆道系统任何部位,也可以几个部位同时发生结石。胆道结石发生率非常高,治疗上很棘手,不同的部位治疗方法及效果也不尽相同。如单纯胆囊结石手术效果非常好,不会再复发。近年来在胆石症的溶石和排石治疗方面进展较快,也取得了一些疗效,受到患者欢迎。肝内胆管结石,由于常伴有肝内胆管狭窄、囊性扩张、胆汁滞留、感染、肝损害等情况,治疗效果一直不能令人满意。特别是多发肝内结石病人,临床疗效不尽人意。(1)
2 肝内解剖及术式选择
其主要原因是肝内胆管狭窄难以纠正和结石常难以取尽,导致术后残余结石。狭窄是影响肝内结石外科治疗成功与否的关键因素,故不仅应最大限度地切除病变,尤其是萎缩疤痕纤维化的肝组织,同时应手术矫正肝内胆管狭窄。由于主要胆管的敞开整形,狭窄的彻底解除,胆汁通畅引流,使有些残余在未梢胆管的小结石有可能从盆式吻合排出,特别是右后叶胆管结石。肝内胆管结石病人由于解剖因素,绝大多数同时存在肝左外叶胆管内结石(2)。对肝门胆管整形及胆管大于2.5cm,我们做胆肠内引流。内引流改变了正常胆汁流向,容易带来逆行性感染等问题。因此,施行胆肠吻合时,做到吻合口够大,才能保证胆汁畅流,选用合适的抗返流措施相当必要的。肝内胆管结石病人由于解剖因素,绝大多数同时存在肝左外叶胆管内结石。肝左外叶切除不仅解除了肝左叶节段狭窄及囊状扩张和其内结石,也是左肝管全程剖开的基础,左肝管全程剖开后不但去除了左肝管再狭窄的可能,同时可通过充分敞开的胆总管、肝总管,左右肝管融合成大口,对其他Ⅱ、Ⅲ级狭窄胆管进行全面细致的矫治,也可以探查肝内各胆管,包括肝右前、右后、尾状叶、左内叶胆管并取尽结石。(3) (1)肝内胆管结石病人症状较为明显,术前超声、CT检查对结石部位、分布、胆管狭窄情况的了解,为明确诊断及确定手术方式提供可靠的依据。更新观念,应尽量避免急诊手术,因其危险性大而且术后残石率高。因此加强围术期的处理是关键一环,纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱,纠正低蛋白,增加肝糖原的储备等为手术顺利进行以及减少术后并发症,降低残石率,提供保障。(2)肝内胆管结石并发肝胆管狭窄的发生率为6.96% 一41.94% ,平均24.28% 。狭窄近端胆管扩张,胆石堆积,特别是Ⅲ级胆管泥沙样结石,不可能一次取尽,即使能取尽,狭窄没有解除,术后难免复发,因此对局限于某一肝叶、肝段的结石,采取肝叶肝段的切除才能彻底清除病灶、解除梗阻,通畅引流。对于广泛胆管多发性结石,应沿胆总管纵行切开向上延伸至右肝管汇合部,在较高位置显露肝内胆管至一、二级支胆管开口处,同时切开狭窄的肝内胆管,用扩张器进行扩张,大量生理盐水加压冲洗,尽量取尽肝内胆管结石,解除狭窄,再对肝胆管进行整形,形成肝胆管盆式空肠Roux—Y吻合,以便残石及复发结石排入肠道,同时内引流术还能减少感染,防止新的结石形成。(3)对于复杂肝内胆管多发结石,应尽量术中取尽结石,同时不论其采取何种术式,均应留置“T”形管,为术后胆道镜取石提供途径。
影像学检查:(1)超声检查是诊断肝内胆管结石的首选方法 可提示肝内结石的大小、形状及分布,有无肝内胆管扩张及扩张程度,有无肝萎缩,准确率为6O ~90 ;(2)CT和MRI可显示高密度结石影,其增强扫描能清晰地显示肝内胆管的狭窄病变,且无创、安全;(3)经皮肝穿刺1 福建医科大学附属第一医院肝胆胰腹腔镜外科胆管造影(PTC)可以清楚地显示肝内、外胆管的扩张、狭窄情况及结石的分布,尤适用于肝内胆管结石的诊断,是当前胆道外科一项重要的诊断技术,在临床广泛应用:(4) 内镜逆行性胆管造影(ERCP)可提供梗阻下方胆道的清晰图像,对胆道疾病特别是黄疸的鉴别诊断有较大价值;(5)磁共振胆胰管成像(MRCP)具有图像清晰,成像无重叠,分辨率高的特点 可同时提供肝内外胆道完整的影像,而且不
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