餐饮服务许可申请书（变更、延续、补发） - 江北区政府.docVIP

重庆市食品药品监督餐饮服务行政许可文书 餐饮服务许可证变更申请书 申 请 人：江北区×××饮食店（名称预先核准通知书或营业执照全称） 申请日期： 201×年××月××日 重庆市食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本书由申请者填写后交指定受理机构。 二、填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 三、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 四、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 五、经营场所面积，即指与食品加工经营直接或者间接相关的场所的面积，包括食品加工处理面积和就餐场所面积。 六、餐饮服务提供者的名称、法定代表人（负责人或者业主）或者地址门牌号改变（实际经营场所未改变）的，不需填写“食品安全设施”栏。 七、如因内容如过多，表内无法填写，可后续页。 八、本申请书一式两份。 　 　 申请人 江北区××饮食店（名称预先核准通知书或营业执照全称） 联系电话 13××××××××× 地址 江北区建新×路×支路×号附×号（房产证与租赁合同一致） 经济性质 与“核名通知书或工商执照”一致 固定资产(万元) ×万元 电话 67×× ×××× 传真 无 邮箱 无 其他联系方式 67×× ×××× 法定代表人 无 法定代表人手机 无 负责人 无 负责人手机 无 业主 ××× 业主手机 13××××××××× 委托代理人 无 委托代理人手机 无 职工人数 5 应体检人数 5（与职工人数一致） 就餐座位数 20 经营场所面积 45 变更项目：□√1、名称；□2、法定代表人（负责人或者业主）；□3、地址门牌号改变（实际经营场所未改变）；□4、许可类别；□5、备注项目；□6、布局流程；□7、主要卫生设施 原餐饮服务许可证信息 单 位 名 称 ××××××××× 法定代表人（负责人或业主） ××× 地 址 江北区建新×路×支路×号附×号（房产证与租赁合同一致） 类 别 饮食服务/×××× 备 注 面食类制售/××× 发证时间 200×年×月×日 有效期限 200×年×月×日至200×年×月×日 许 可 证 号 江卫食证字或渝餐证字（200×）5000105-000××× 申请变更内容： 单位名称 申请变更内容变更前： 单位名称：××××××××× 申请变更内容变更后： 单位名称：江北区××饮食店 申请变更理由： 办理工商执照需要 附申报资料： 页数 编号 资料名称 □√1、餐饮服务许可证复印件； □√2、法定代表人或负责人的居民身份证明复印件； □3、委托代理人的身份证复印件及委托书 □4、与变更内容相关的材料：□√名称预先核准通知书或工商营业执照/和分支机构成立决定（复印件） □√房产证明或租用协议（复印件）□√不属于被限定人员的声明 □地名或门牌号更正证明（复印件）□符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料 □任职或免职证明或有关部门核准的证明材料 □√从业人员健康体检合格证明（复印件） 食品安全设施： 序号 名称 数量 位置 备注 1 消毒柜 1 2 灭蝇灯 1 3 冰箱 1 4 淘洗池 4 5 ×××× 6 ××× 自我保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 . ××× ××× 申请人（签章） 法定代表人（负责人或业主）（签字） 20×× 年 ×× 月 ×× 日  重庆市食品药品监督餐饮服务行政许可文书 餐饮服务许可证延续申请书 申 请 人：江北区×××饮食店（工商营业执照全称） 申请日期： 201×年××月××日 重庆市食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本书由申请者填写后交指定受理机构。 二、填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 三、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 四、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业