延续餐饮服务行政许可申请表.docVIP

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北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书 行 政 许 可 申 请 表 (餐饮服务——延续) 申请单位 经济性质 联系电话 手机号码 法定代表人 负责人(业主) 注册地址 邮编: 生产经营地址 同上 邮编: 使用面积 就餐座位数 应体检人数 实体检人数 申请许可事项 延续餐饮服务许可证 申请许可类别 提交材料目录: □ 《行政许可申请表》 □卫生许可证复印件 □营业执照复印件 □从业人员健康证明 □原卫生许可范围和布局、设备、设施等有无改动的书面说明 □《授权委托书》(申请人委托代理人提出卫生许可申请时提交) 注:食品生产加工者延续需要提供近一年内的通过国家计量认证资格单位所出具的食品卫生检验合格报告,餐饮业(含集体食堂经营者)延续需要提供近一年内的通过国家计量认证资格单位所出具的食品和餐饮具卫生检验合格报告; 集中式供水和二次供水等延续提交水质检验报告,供水设施卫生维护延续提交水箱清洗效果卫生检验合格报告 公共场所卫生许可延续提交环境检测合格报告 消毒产品(仅限卫生用品)生产企业卫生许可延续提交生产环境卫生学检测合格报告 以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠,复印件与原件一致,我(单位)对申请材料实质内容的真实性负责,对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。 申请人(盖章): 年 月 日 -WSXK1.2 北京市卫生局制定

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