重型肝炎内科的治疗思路及策略.ppt

重型肝炎/肝衰竭内科治疗思路 重型肝炎/肝衰竭治疗方法 内科保守治疗 人工肝支持系统 肝移植术 需要解答的临床问题 病因 肝损害程度的评判 治疗的前提、基础与关键 其他应考虑的问题（抗病毒治疗、免疫调节、人工肝、肝移植时机） 重型肝炎/肝衰竭的病因 病毒（肝炎病毒、其他病毒） 其他病原微生物（细菌、螺旋体…） 代谢性疾病（肝豆状核变性） 药物、化学制剂、酒精 生物碱（蛇胆、鱼胆…），自免肝 寄生虫；肿瘤；妊娠特发性脂肪肝 严重程度的估计并预测可能的走势 终末期肝病模型（MELD， Model for End-Stage Liver Disease ） 3.8×ln[胆红素（mg/dl）] +11.2×ln[凝血酶原时间的国际标准化比值 ](INR) +9.6×ln [肌酐（mg/dl）] +6.4(病因：胆汁性或酒精性为0;其它为 1) 严重程度的估计并预测可能的走势 临床症状的持续存在 黄疸的深浅及上升的速度 凝血酶原时间的长短 并发症的多少、顺序及影响因素 其他观察项目（B超，AFP、空腹血糖、胆碱酯酶、血清胆固醇 ） 重视合并症及其他诱因 甲亢、糖尿病、结核病 、妊娠 劳累、不适当的饮食（高蛋白、高脂肪的饮食）、未能够控制的感染、水电解质失衡 、偏方、造影剂？ 前提——内环境平衡 水 代谢性碱中毒 低血钾、低血钠、低血氯 基础——支持疗法 糖 白蛋白 凝血因子 丙种球蛋白 脂肪？ 关键——并发症治疗 ①细菌或真菌感染 ②消化道出血； ③肝肾综合症； ④肝性脑病； 护肝治疗的方法及地位 众多的抗炎护肝药物，而且对于肝损害患者有一定疗效，但仍然缺乏特效药物。 免疫调节剂使用应注意时机。 肝衰竭时应避免使用强降酶药物，如五味子类药物。 抗病毒治疗的应用及争论 干扰素类（普通、长效），禁用！ 核苷类似物类药物（LAM、ADV、ETV、LdT) ，可用！ 皮质激素使用及问题 非特异性抗炎症作用 副作用明显，“弊多利少” ？？？ 急性或亚急性重肝，可应用地塞米松10～20mg/d，疗程5日左右 人工肝作用及前景 非生物型人工肝，以解毒为主，不能完成生物合成、转化等功能。 早、中期患者有一定效果。并发症如出血、失衡综合症、低血压、消化道症状、感染等。 前途寄希望于生物型人工肝的开发及成熟。 肝移植术的问题及时机 疗效肯定。 费用昂贵（手术及维持）；术后有排斥反应、肝炎复发、胆道并发症及感染等多种问题。 病例选择应注意:禁忌症及其他因素。 选择手术时机重要而困难。 重型肝炎治疗药物注意 抗菌素使用注意二重感染、肾功能 凝血功能障碍对用药的影响 出现腹水应注意调整用药 是否解答了一下的问题 病因 肝损害程度的评判 治疗的前提、基础与关键 其他应考虑的问题（抗病毒治疗、免疫调节、人工肝、肝移植时机） 从技术至上到人文关怀 To cure sometimes, 有时去治愈 to relieve often, 常常去帮助 to comfort always, 总是去安慰 * 164例重型病毒性肝炎病死率 20≤MELD＜30为42.4％(28/66) 30≤MELD＜40为73.2％(52/71) MELD≥40为96.2％(26/27) MELD分值越高，病死率越高。 MELD分值在近期1～2周时间内有明显升高，且MELD分值大于30，其近期死亡的危险性极高 。 黄疸前期 上升期 平台期 下降期 终末期(死亡/移植) ALT TBil 抗病毒治疗指征放宽。 应选择快速起效安全的核苷类药，如： ETV、LdT 、LAM，尽量避免使用ADV。 调免疫 黄疸前期 上升期 平台期 下降期 护肝退黄、抗病毒治疗 干细胞移植 终末期(死亡/移植) ALT TBil 调免疫 人 工 肝 支 持 系 统 * * *