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产科麻醉 山东大学齐鲁医院第二麻醉科 张丽 产科麻醉虽然在技术上并不复杂，但其风险却相对较高。 首先，在妊娠期间，孕妇的生理发生了明显的变化，对产科麻醉会直接或间接地产生影响，严重时甚至危机孕妇生命。 其次，麻醉的技术和药物会对孕妇和胎儿产生不同程度的影响。 再者，妊娠合并的一些疾病以及剖宫产的相关并发症使麻醉风险大增。 因此，麻醉医师不仅要提供良好的麻醉以使手术顺利进行，更要保障孕妇和婴儿的安全。 妊娠生理变化 一、呼吸系统的改变：1、膈肌上抬：胸式呼吸为主，呼吸频率增加；功能余气量减少了15－20％，功能余气量的减少使孕妇氧的储存能力明显减少。2、孕妇储氧能力减少，而氧耗增高，使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。3、孕妇呼吸道粘膜的毛细血管都处于充血状态，更易引起出血和水肿。因此，全麻气管插管时操要熟练、气管导管的口径比非妊娠妇女要小 。 妊娠生理变化 二、心血管系统的改变1、血容量：孕妇血容量足月增加35－40％，每搏输出量及心率增加，孕妇心输出量足月时约增高30－40％， 2、外周血管阻力：孕妇外周循环的阻力降低，因此动脉压维持不变。 3、 相对性的贫血：容量增加较红细胞增加明显。 4、高凝状态：凝血因子VII、VIII 、X以及血浆纤维蛋白原增加所致。 妊娠生理变化 三、神经系统的改变1、腰麻或硬膜外麻醉：妊娠妇女腹腔压力增大，硬膜外静脉怒张，从而使硬膜外和蛛网膜下腔的间隙减小，较少量的局麻药就可达到理想的平面。2、全身麻醉：研究证明妊娠妇女吸入全麻药的最低肺泡有效浓度（MAC）明显减低。这可能与妊娠时孕妇体内各种激素水平和内啡呔系统发生了改变，导致孕妇对疼痛的忍受力增加所致。总之，无论是硬膜外或全麻，孕妇对各种麻药的敏感性增加，应适当减少药量。 妊娠生理变化 四、肥胖 妊娠晚期肥胖比例增加（USA：大于30%孕妇），对麻醉影响： 1、硬膜外穿刺困难：定位困难（超声引导）、穿刺针长度。 2、全麻困难气道增加：颈短、舌体肿大等。 通气参数设置不合适。 妊娠生理变化 五、 其他系统的改变1、胃酸的分泌增加：胎盘分泌促胃酸激素。 2、胃排空能力减弱：受增大的子宫的挤压，疼痛、焦虑也会明显影响胃的排空能力。临床试验证实，在分娩孕妇进食后8-24小时行超声检查，发现41％的孕妇胃内还存留固体食物，而非妊娠妇女进食后4小时胃内就找不到固体食物。 3、返流、误吸的危险增加：胃内压增加及下端食道括约肌压力降低。因此，对于剖宫产计划手术，应按要求严格禁食，而对于急症手术，麻醉前都应按饱胃进行准备。 妊娠生理变化 六、胎盘的药物转运：1、胎盘屏障：是脂质屏障，凡脂溶性高、分子量小、电离度小的物质均易通过胎盘。 2、麻醉药特点：几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药的分子量小于500道尔顿，较高的脂溶性，都有部分药物不离解和不完全的蛋白结合率，因此都会有少量的药物迅速通过胎盘。 肌松药（去极化和非去极化肌松药），脂溶性低和高离解度而不易通过胎盘，因此对胎儿影响不大。3、胎儿肝脏代谢功能：绝大多数的麻醉药物进入胎体会被肝脏代谢，再经过胎儿体循环的血液稀释，到达脑组织的药物浓度极低。因此，少量的麻醉药物进入胎体不会对胎儿造成严重影响。但是，应当避免大剂量反复用药，因为胎儿代谢能力毕竟有限。 剖宫产麻醉方法 尽管一直在努力减少剖宫产率，但剖宫产率仍然稳定不变，在有些发展中国家甚至还在上升。 局麻 硬膜外麻醉 硬腰联合麻醉 全身麻醉 硬腰联合麻醉 一、硬腰联合麻醉的特点：起效快、肌肉松弛好，和腰麻相比可较好地控制麻醉平面并可任意延长麻醉时间，并可提供术后镇痛。 硬腰联合麻醉 二、适应症：无椎管内麻醉禁忌症的所有产妇。 Increased use of neuraxial techniques instead of general?anesthesia?for Cesarean delivery has improved maternal?safety. Br Med Bull.2012;101:105-25.Overview of anesthetic considerations for Cesarean delivery.Rollins M,?Lucero J. 硬腰联合麻醉 三、穿刺点选择：L3-4间隙安全。依据： 作者探讨年龄因素和性别因素对患者脊髓圆锥末端(CMT)位置的影响。 方法： 选择行腰椎MRI检查的患者1339例,性别不限,年龄4～ 89岁。 结果：CMT位于L2,3椎间隙的男性为(0.5％)、女性为(1.2％)。女性CMT平均位置低于男性(P＜0.01