2012病历书写和诊断方法.pptVIP

病历书写和诊断方法 主讲人：陈文璞 一、病历书写的重要性 病历书写质量与医疗安全 什么是病历/病案？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历/病案的定义在卫生部文件中做了明确的定义，我们还可以把它简单的理解为：医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求，内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性，装订整理、质检、疾病分类、归档待用。 为什么书写病历 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 书写病历即是医疗工作的表达，又是依法执业的证据，医师书写的病历，经过病案专业人员的整理，形成病案，以便再利用。 医师利用的目的包括：病人再诊疗的参考，书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据，外界应用的也相当广泛，因此书写病历是客观的需要。 病历/病案的功能 病人再诊疗的参考，临床经验的积累。 书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。 教科书的编写。 刑事或民事伤害案件中的证据。 商业保险理赔的根据。 医保付费凭据。 医疗鉴定依据。 医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要证据。