心肌电极起搏的外科技术.pdfVIP

【编号】5.56.2.1.3 【手术名称】心肌电极起搏的外科技术 【英文名称】surgical technique of myocardial pacing 【别名】心肌电极起搏；电极心肌心内膜起搏 【ICD 编码】37.6701 【概述】 在永久性心脏起搏的方法中，心内膜起搏对病人的创伤小，在局麻下即可进 行，即使是心肺功能差的高龄病人或病情危重者亦能耐受。但在少数需行永久性 心脏起搏的病人中由于某种原因，必须应用心肌起搏，因此从事心脏起搏的医师 必须掌握心肌起搏的技术，以备在必要的情况下有选择第二种方法的余地。 心肌电极起搏需要在全身麻醉或硬脊膜外麻醉下进行，手术创伤较大，但电 极应固定稳妥可靠，无电极移位的并发症。心肌起搏的并发症多为开胸及心包切 开的并发症。 【适应证】 在下述情况下可选用心肌电极起搏： 1.多次的心内膜电极移位 (包括应用螺旋型主动电极后的移位)。 2.心脏直视手术后立即进行的永久性心脏起搏。 3.右上腔静脉缺如。 4.婴幼儿永久性心脏起搏。 【禁忌证】 【术前准备】 若术前病人有频繁的阿-斯综合征的发作，或在麻醉后可使心率进一步下降， 可先进行临时保护性起搏则更为安全。 手术必须在连续心电监护下进行，同时准备体外直流电除颤及其他急救复苏 措施。 【麻醉与体位】 【手术步骤】 目前常用的埋植心肌电极的手术径路有左侧胸部前切口及经剑突胸骨胸膜 外切口。若在心脏直视手术后埋植心肌电极，则仍利用胸骨正中切口。 1.左前胸切口 病人仰卧位，左肩背稍垫高约 30°，经左侧第 5 肋间开胸。 一般不需切断第 5 助软骨。显露心包后，在左侧膈神经前方 2cm处纵行切开心包 长约 5cm，仔细止血并用缝线固定，显露出左心室心尖部。在左冠状动脉前降支 及回旋支之间的部位选择无脂肪及无血管区埋植心肌电极。在缝合电极前必须进 行起搏阈值及各种电参数的测试 。阈值的测定用特制 的针状 电极刺入心肌内。起 搏阈值应在 1V 或 2mA 以下，R 波幅度应＜4mV ，心肌阻抗在 500～1200Ω之间。 若不符合上述 准应另行寻找符合要求的心肌部位。 一般常用的有 2 种心肌电极，即柱状心肌电极(图 6.56.2.1.3-1)及不需缝 合的螺旋形 电极(图 6.56.2.1.3-2)。柱状 电极由铂铱合金 (10%铂 90%铱)制成， 面积为 12mm , 电极进入心肌的深度为 3.5～5.0mm。柱状 电极的硅胶帽上有 4 个 小孔，作为缝合固定之用。 柱状 电极埋植法；选择好左心室无脂肪无血管区，先用两根细丝线穿过心肌 电极硅胶帽上的两个小孔缝合心肌。缝线再 由另外两个小孔引出做褥式缝合，但 暂不结扎。用尖刀片在将要埋植电极的心肌上刺一小口，深约 3mm，然后将柱状 电极插入心肌切口中，结扎褥式缝合的缝合线，电极即可固定在心肌内(图 6.56.2.1.3-3)。在膈神经后方的心包上做心包引流，间断缝合心包切口。将导 线固定在心包上，但切勿过紧。置胸腔引流管接水封瓶。将胸腔内的电极导线经 心包切口及皮下遂道引至左下腹部，并在该部做皮下囊袋埋植起搏器 。最后依次 缝合胸部切口。 螺旋形 电极埋植法：螺旋形 电极的优点是不必在心肌上做切口，也不要缝合， 因此使用方便，更适用于经剑突胸骨胸膜外切口。目前常用的螺旋形 电极有美国 Medtronic 公司生产的 6917 及 6917A 型及美国 C.P.I 公司生产的 4312 及 4313 型电极。此种电极均系铂铱合金 (10%铂 ，90%铱)制成 。6917 型心肌电极为三转 螺旋，高度为 6mm，电极面积为 12mm 适合用于壁厚的左心室起搏。6917A 型为 二转螺旋，高度为 3.5mm，适用于壁较薄的右心室起搏。 经开胸方