对静脉药物配置中心用药安全问题的思考.pdfVIP

· 临 床 药 学 · 对静脉药物配置中心用药安全问题的思考 陈碧翠 孙佩男 钟明康 (复旦大学附属华山医院药剂科 上海 200040) 摘 要 目的 ：总结静脉药物配置中心的工作体会，以期持续质量改进，保证临床用药安全。方法 ：对 本院静脉药物配置 中心各工作环节出现的差错类型进行分析，提 出相应的改进措施 。结果 ：静脉药物配置 中心差错主要表现为医师医嘱错误、药师调配错误、护师冲配错误及工勤人员的运送错误等。结论 ：按照 lcI审评标准探 索更有效的保障用药安全的方法，实施质量改进是一项持续性的工作。 关键词 静脉药物配置中心 用药错误 质量改进 中图分类号：R97 文献标识码：B 文章编号：1006—1533(2010)10—0437—03 A discussiononthemedicationsafetyproblemsinPharmacyIntravenousAdmixtureServiceCenter CHENBi-cui．SUNPei-nan．ZH0NGMing—kang fHuashanHospitalofFudanUniversity，Shanghai，2000401 ABSTRACT Objective：TosumnlarizetheexperiencesinPharmacyIntravenousAdmixtureServicefPIVAS) Centerinordertoimprovethequalityandensurethesafetyofmedicationcontinuously．Methods：Thedifferenttypes ofmedicationerrorsinPIVASCenterwereanalyzedandthecorrespondingmeasuresforimprovingthequalityof medicationwereproposed．Results：MedicationerrorsinPIVASCentermainlyincludedprescribingfaultsmadeby doctors，dispensingmistakesmadebypharmacists，inflM onerrorsmadebynurses，anddeliveryerrorsmadeby administrativeworkers．Conclusion：Itisanon—goingtasktofindoutamoreeffectivewaytoensurethesafetvand improvethequalityofmedicationinaccordancewithJCIstandards． KEYW0RDS pharmacyintravenousadmixtureservicefPIVAS)；medicationerrors；qualityimprovement 我院为规范临床静脉用药集 中调配 ，提高静脉用 2)医嘱 ：5％葡萄糖注射液500mI+氯化钾 1．5g+ 药质量，促进静脉用药的合理使用，保障患者用药安 维生素B200rag+葡萄糖酸钙 1g+中性可溶性人胰岛素 全，预防职业暴露，借助美 国国际联合委员会 (The R 4U。 JointCommissionInternational，JCI)认证审评的契机，成 点评 ：维生素 B 的pH为2．5～4．0，葡萄糖酸钙的 立 了静脉药物配置 中心 (pharmacyintravenousadmixture pH为4．0—7．5，二者配伍将凶pH改变而产生沉淀。 services，PIVAS o 1．1．2 超量使 用 静脉输液是一种侵入性的治疗手段，药物直接进入 医嘱 ：0．9％氯化钠注射液250mL+七叶皂苷钠 25 人体循环系统，任何环节出现差错都可能对人体产生直 mgo 接伤害，严重的甚至威胁生命 。目前已有详尽的研究表明，