经皮肺动脉瓣置入术研究进展.pdfVIP

《中国医学前沿杂志(电子版)》2013年第 5卷第 6期 ● ● 19前沿技术聚焦 经皮肺动脉瓣置入术的研究进展 潘文志,周达新,葛均波(复旦大学附属中山医院 心内科 上海 20032) 经皮肺动脉瓣置入术(PPVI)是最早运用于 可导致右心负荷增加、右心扩大,继而引起右心衰、 临床的经皮瓣膜置换技术,2000 年即有临床成功 心律失常(室早、室速、室颤、房扑、房颤)甚至是 [1] 运用的报道 。但是,相对于经导管主动脉瓣置入 猝死,同时由于扩大的右心挤压左心室导致左心功能 术(TAVI),PPVI 影响力较有限,发展相对缓慢, 不全(左室射血分数下降、运动耐力降低) ,进一步 人们对之了也解较少,这是因为重度肺动脉瓣反 恶化患者的临床状态。持续性室速及心脏性猝死是 流(PR)的患者相对较少,且与主动脉瓣反流相 PR 患者最严重的不良事件,TOF 修复术后患者 10 年 比 PR 对人体影响较缓和,故人们对 PR 不够重视。 内心脏性猝死发生率为每年 0.06%,但 10 年之后达 然而,近年来,人们开始对 PPVI 更加关注,主要 每年 0.20%,其危险因素包括 RVOT 补片、男性、高 [2] 因为:一方面,越来越多研究显示,重度 PR 会对 NYHA 分级、QRS波宽度 180 ms 。 患者长期预后会造成不良影响;另一方面,随着器 由于长期的 PR 会对患者长期预后造成不良影 械的改进及经验的积累,PPVI 的安全性及有效性 响,人们就提出肺动脉瓣置换(PVR)的治疗方法, 不断提高。本文对 PPVI进展作一回顾总结。 包括外科 PVR 及 PPVI 术。然而,关于 PVR 的益 1 PPVI 的适应证 处,目前研究数据还不够多,特别是缺乏长期随访 PR 反流少见,医源性因素目前是临床上最常 结果,且各研究结果不一致。可以肯定的是,对于 见、最具临床意义的病因,也是目前 PPVI 最主要 某些人群,PVR 术能明显带来益处,然而,是否 的适合人群。在国内,法洛四联症(TOF)等有 实施 PVR 需要权衡受益程度及手术风险,其次是 右室流出道(RVOT)及肺动脉狭窄的患者行手术 需要确定手术的时机。对于症状明显者,毫无疑问 矫正过程中普遍行 RVOT 跨瓣补片术(RVOT、肺 PVR 是合理的,至少可以改善患者的症状。对于 动脉纵向切开后加补片以扩大管腔内径)以解除 无症状者,PVR 的适应证目前暂无明确的、统一 RVOT 及肺动脉狭窄,会使得肺动脉瓣环扩大、瓣 的标准。2008 年美国心脏病学会 / 美国心脏协会 叶对合不良(有些患者术中甚至切除病变的肺动 (ACC/AHA)指南建议对严重 PR 合并中至重度右 脉瓣),导致明显的 PR。而国外许多中心则会在 室功能不全或扩大者行 PVR 是合理的,但并未对 [3] RVOT 置入带瓣膜人工血管,虽然短期之内不会 中至重度右室功能不全或扩大做出明确的定义 。 有 PR,但长期应用后,人工血管会出现钙化导致 可以肯定的是,手术的时机是有上限的。数个研究 RVOT 梗阻,且其生物瓣膜会出现功能退化导致 显示,当右室舒张末容积指数超过 160 ~ 170 ml/ 2 2 瓣膜关闭不全或狭窄,这种综合征被称之为 RVOT m 或收缩末容积指数超过 80 ~ 90 ml/m ,患者术 功能不全,是目前国外报道的 PPVI主要适应人群。 后右心室将不能缩小至正常(右室舒张末容积指数 2 [4,5] 单纯性 PR 早期耐受性较好。TOF 术后出现 PR 100 ml/m ) 。这就是意味着,PR患者在右室 者,在最初 10 ~ 20 年内不出现症状。但慢性 PR, 扩大到上述水平之前就应该手术,否则即使将来手 通讯作者:葛均波 Email:ge.junbo2@zs-hospital.sh● ● 《中国医学前沿杂志(电子版)》2013年第 5卷第 6期 20 前沿技术聚焦 术效果将很差。至于 PVR 的下限阈值,虽然缺少 钴铬合金为材料,更为坚固,体积更小,压缩性更好, 有力证据,Geva 和 Dave 根据他们的经验提出右室 最小可通过 18F 鞘管输送;重新设计的瓣膜确保 2 [6] 舒张末容积指数 150 ml/m 作为 PVR 的阈值 。但 即使关闭压力较时低瓣膜也能关闭,同时耐久性也 有更激进者研究显示对右室舒张末容积指数 150 增加。该瓣膜目前有 20mm、23mm、26mm 和 29 2 [7] ml/m 行 PVR也是可行的 。 mm等型号。 对于 PPVI 效果方面研究目前也较缺乏,但可 以上两种瓣膜支架使用时绝大多数情况下需要 以肯定的是,PPVI 相对于外科手术创伤性更小、 预先在 RVOT 置入一个支架,以加强肺动脉支架 手术风险更低,对于外科手术高危患