上海市医疗保险监督检查运行管理研究.pdfVIP

ChineseHealthResources，November2010，Vol13，No．6 上海市医疗保险监督检查运行管理研究 耿 韬，陈兴明，陈金江，冯跃宗，龚 防，赵螓蛉 (上海市医疗保险监督检查所，上海 200040) 【摘要】 上海市医保监督检查运行管理的现状及问题，从内部运行、协同管理、社会监督和能力建设四 个方面提 出完善建议和优化措施 ，以供决策参考。 【关键词】 医疗保险；监督检查；城镇居民 【中图分类号】R197．1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-953X(2010)06．0290．04 Researchonoperationalmanagementofsurveillanceand inspection ofmedicalinsurancein Shanghai GENGTao，CHEN 一ming，CHENJin-fiang，FENGYue-zong，GONGFang，ZHAO Qin-ling (Irtstituteof ShanghaiHeakhInsuranceSurveillanceandInspection，Shanghai200040，China) 【Abstract】 Afterthebasicmedicalinsurancesystemforurbanresidentwasintroduced，ithascometothere- suhthatallthehouseholdregisteredresidentsinShanghaihavebeencoveredofressentialmedicalservices．Afteran- alyzingthecurrentstatusandproblemsfrom internaloperational，cooperativemanagement，social monitoring，andca- pabilityestablishmentfouraspectshadputforwardsomeadvicesofrpolicy—making． 【Keywords】 Medicalinsurance；Surveillanceandinspection；Urbanmanagement 本研究立足上海市医保监督检查的实际工作，采用专家 1．1．3 监督检查流程。根据监督对象和内容的不同，本市 咨询、头脑风暴和因果分析等管理学方法，通过梳理、分析医 医保监督检查工作分为对定点医药机构的监督检查、对参 保监督检查运行管理现状及问题 ，从内部运行、协同管理、社 保人员的监督审核和举报案件调查三种情形。各项监督检 会监督和能力建设四个方面提出完善监督检查运行管理的 查工作的流程如下 。 建议和优化措施，以促进医保监督检查工作的制度化、规范 (1)对定点医药机构的监督检查流程 ： 化和标准化建设，适应医保事业快速发展的需要。 确定检 II告知受 lI实施 lI汇总违 反馈检 查内容 l1检单位 lI检查 }I规情况 查结果 1 现状分析及主要 问题 通过近几年不断努力 ，上海市医保监督检查工作已取 执行处 市医保局 监督所合议，提出 受检单位如有 得较好成绩，积累了许多宝贵的监督管理经验。但按照加 罚决定， 作出处罚 处理建议。呈送市 异议，向监督所 强医保监督检查运行管理 的指导思想和基本原则 ，还需认 归档 决定 医保局审批 提出申诉 ‘ 真分析现状，寻找管理不足，以便改进和完善。 (2)对参保人员的监督审核流程： 1．1 现状分析 1．1．1 监督检查体系。市医保办是本市基本医疗保险的