重视食管癌围手术期肠道黏膜屏障的保护.pdfVIP

中华胃肠外科杂志2011年9月第 14卷第9期 ChinJGastrointestSurg，September2011，Vo1．14，No．9 以上机制均受黏膜血流及局部营养与食糜的 胞间紧密连接．从结构角度非选择性地对抗细菌易 影响 低血压或血乳酸浓度大于或等于4mmol／L 位。此外．上皮细胞还凭借分泌黏液及抗体，联合紧 可导致肠屏障损伤 因此，应该维持围手术期的有 密连接建立另外的防御系统 肠道常驻菌对于上述 效循环血容量，使中心静脉压维持在8～12mmHg、 防御机制都是不可或缺的 肠道菌群的生物学 “超 平均动脉压大于或等于65mmHg、尿量大于或等 压力”是维持肠屏障功能的关键。因此．任何正常菌 于0．5m卜kg_】·h～、混合静脉氧饱和度 (SvO)大于 群失衡均可导致肠屏障功能障碍．并经由机会致病 或等于65％．以保持肠黏膜的组织灌注，避免肠黏 菌引发菌群易位 通过屏障后，多数细菌被免疫细 膜的缺血、缺氧状态。不同药物对内脏灌注产生不 胞吞噬发生肠道炎性反应．炎性反应进一步损伤上 同的影响．如儿茶酚胺类药物是围手术期常用的血 皮 通过肠道相关性淋巴组织对肠腔持续性监控． 管活性药物．其中多巴酚丁胺和去甲肾上腺素可以 所获得的抗原参与机体特异性免疫防御．可准确区 增加 胃肠道血流．多巴胺和去甲肾上腺素可以减少 分入侵有害与无害抗原 从某种意义上讲．菌群易 胃肠道血流 故在使用多巴胺和去甲肾上腺素时应 位是生理变化且更像是失衡导致的感染性并发症 慎重选择 再者。肠内营养和食糜刺激的作用远远 总之。肠道内微生物平衡、结构性与免疫性屏 大于营养本身的范畴．是维护肠屏障功能完整的重 障完整在预防感染性并发症中起重要作用。这意味 要因素之一。因而，术前缩短禁食、禁水时间．术后 着通过抑制小肠细菌增殖、保障肠屏障完整及调节 早期应用肠内营养．均是保证肠屏障解剖与生理功 免疫反应为主的预防性措施．有助于外科手术患者 能的重要手段 预防早期及迟发性并发症 二、益生菌和细菌易位对肠屏障的影响 三、抗生素治疗对肠屏障的影响 1．益生菌对肠屏障的影响：人体肠内微生物总 抗生素对病原体的抑制与清除是人类医学史 重量约 1kg，种类多达400余种。肠道菌群参与多 上的重大进展 然而．抗生素可导致微生物群落发 种代谢．以维持肠道上皮 内稳态并调节人体免疫功 组成生巨大变化。通过婴儿粪便的分子谱发现，抗 能 肠道内微生物的存在可避免潜在病原体的定殖 生素治疗后总体细菌密度急剧减低．且群落组成也 与增殖．发挥所谓 “定殖抗力”，同时有助于多种疾 随之改变 若合理应用及时停止．上述剧变通常是 病的转归[。其机制包括：(1)直接拮抗：多种益生 暂时性的．极少超过2个月。尽管肠道微生物菌群 菌分泌具有抑菌活性的小分子或活性肽E5]。(2)免 表现出一定顺应性．但是口服环丙沙星药物治疗结 疫调节：益生菌的免疫调节分为种特异性和株特异 束后6个月．发现某些分类菌群仍处于贫化水平 。 性．通过多种信号传导通路影响免疫细胞表型 。 阿莫西林可引发包括乳酸菌贫化在内的菌群改变． (3)完全清除：其机制包括改变常驻菌种类，降低肠 进而影响发育调节基因的表达 应用万古霉素杀灭 腔pH值 ，改善屏障功能，通过结合降调特异受体 革兰阳性菌可影响碳水化合物酵解．进而导致粪便 干扰病原体 ．并刺激包括黏蛋白、防御素等防御相 中非酵解低聚糖含量增多而短链脂肪酸含量降低。 关因子产生。除了抗微生物机制以外，益生菌也有 因此．肠道微生物群落改变可影响到宿主代谢功能。 助于人体生理、营养