ARDS的临床治疗进展.pdfVIP

维普资讯 · 84 · GuizhouMedica{Journal，2008，Vo1．32，No．1 · 综 述 · ARDS的临床治疗进展 贵州省人民医院急诊科(贵阳550002) 张 谦 郭 军 黄效模 杨娇荣 中图分类号：R563．8 文献标识码：B 文章编号：】000744X(2008)01—0084—03 急性呼吸窘迫综合征 (aetlterespiratorydisttesssyn— 陷，提高Pa02_l4]。另据统计6O 的ARDS患者存在内源性 drome，ARDS)由心源性以外的各种肺内外致病 素所导致 PEEP(PEEPi)，使用 PEEP有利于克服PEEPi减少吸气阻 的、以进行性呼吸踊难和顽强性低氧血症为特征的急性呼吸 力，降低呼吸功能。由于肺内源性和肺外源性在病理生理特 衰竭，是急诊和外科危重病人常见的致命并发症之一，1967 点方面有差异，常用的PEEP水平为 0．98～1．47kPa，必要 年出Ashbaugh等首次提出。ARDS是…原发疚病多样，发 时可根据描记压力容积曲线判断低拐点(代表部分肺泡开始 病机理复杂、致病环_节多的综合征，目前困际上尚无治疗特 复张)的方法，选择最佳的PEEP。PEEP促使萎 陷肺泡复 效药物，主要原则仍是综合治疗，积极治疗原发疾病，特另0是 张，具有肺保护作用，但PEEP或CPAP可增加胸内正压，减 控制感染，改善通气和组织氧供 防止进一步肺损伤、肺水 少回心血量，从而降低心排血量。通常当PEEP水平1O 肿。本文综合 目前国内外的研究进展，作～概述。 cmH。O时，对 回心血量影响比较明显，所 以在应用 PEEP 时，应该注意：对血容量不足的患者，应补充足够的血容量以 1 积极治疗原发病，调控免疫炎症反应 代偿回心血量的不足；PEEP应从低水平开始，先用 3～5 积极治疗原发病，尽早除去诱 因，是治疗 ARDS的首要 cmH。O逐渐增加至合适的水平，常用的PEEP水平为5～15 原则，包括积极控制感染。ARDS作为机体免疫炎症反应的 cmH。O；注意吸气末气道峰压 (PIP)应控制在 35cmHzO水 后果，失控的免疫炎症夏应是其根本腰 ，如能台理的调控 平以下，以免影响静脉回流和心功能，并减少气压伤的发生； 免疫炎症反应，将为提高ARI)S的溃愈率带来新的突破。虽 病情好转至Fi024O 时 sa029O 且稳定 12h以上者 然内毒素及细胞因子的单克隆抗体、糖皮质激索、环氧化酶 可逐步下调PEEP的水平至停用。 抑制剂及前列腺素El等抗炎或抑炎药物在一 动物实验或 2．2 肺保护性通气策略 已有临床多中心大规模的试验证 部分临床研究中被证实有效，但这些针司机体的过度炎症反 实，此通气模式可显著地降低的病死率。NIAARDS研究小 应的治疗措施在 ARDS及MOIK$∞治疗作用尚未得到肯定 组将 ARDS患者随机分为6mL／kg或 12mL／kg组，结果发 结论，其作用也有待于避～步的大残模恼床 前瞻、对照研究 现，小潮气量组死亡率降低22 ，且通气时间、器官衰竭时间 进行验证。近年来，在应激病人中普遍存在免疫抑制问题， 更短，目前这是唯一经多中心大样本随机对照试验证实能够 而且其程度同ARDS、MODS及病 ^¨的预后桁四相关 j，免 降低ARDS患者死亡率的治疗手段[5j。肺保护性通气策略 疫抑制在推动 M(：)DS的病理过程 巾的作用趣 越受到重 的要点包括：(1)合理的PEEP水平；(2)较低的潮气量，限制 视。虽有有效报道 但其确切咛效、 遥∞^ l硬治疗时 PIP在35cmH2O水平以下；(3)允许PaCO~高于正常水平； 机有较大争论。大多数学者拯掣商容 血液 叠唔艇治 (4)长吸气策略：通过增加吸