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许可证有效期内辐射安全与防护 工作总结报告 单位名称： （盖章） 编制日期： 年 月 日 黑龙江省环境保护厅一、单位基本信息表 单位名称 （盖章） 注册地址 法定代表人 身份证号码 联系人及部门 联系电话 手机： 固话： 工作场所 名称址 贮存场所 名称 地址 许可证编号 黑环辐证 [ ] 许可种类范围 有效期 二、辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表 机构名称 电 话 管理人员 姓 名 性别 职务或职称 工作部门 专/兼职 负责人 负责人 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 三、监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表 仪器 类型 仪器名称 型 号 购置日期 仪 器 状 态 备 注 监 测 设 备 报 警 仪 器 辐射防护用品（含个人剂量监测） 三、辐射工作人员登记表 工作类别 姓 名 性别 年龄 工作岗位 辐射安全与 防护培训时间 培训证书编号 管理人员 操作人员 四、放射性同位素与射线装置台账 （一）在用放射源台帐 序号 核素名称 出厂活度 出厂日期 放射源编码 安放或贮存位置 放射源转让批准文号及日期 备案日期 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 （二）已返厂或送贮放射源台帐 序号 核素名称 放射源编码 返厂或送贮日期 注销日期 2 3 4 5 6 7 8 （三）非密封放射性物质台帐 序号 核素名称 放射性同位素转让审批文号及日期 购买总活度 应用场所等级 1 2 3 4 5 6 7 （四）射线装置台帐 序号 射线装置名称 规格型号 类别 购买日期 使用情况 安放或贮存位置 备注 在用 闲置 废弃 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 五、辐射安全检查与整改情况 1．辐射工作单位自行检查情况，发现的安全隐患及整改情况。（检查时间、检查人员、发现的安全隐患、整改措施及效果、检查记录） 2．管理部门检查情况，发现的安全隐患及整改情况。（现场检查反馈意见，限期整改通知书内容、整改情况、行政处罚情况等） 六、年度评估报告上报情况 年 度 上报日期 七、辐射安全总体评估 市级环保部门意见 经办人： 年 月 日 省级环保部门意见 经办人： 年 月 日 1 2