体外心肺支持技术的临床应用进展.docVIP

体外心肺支持技术的临床应用进展 徐州医学院附属医院麻醉科 刘功俭 重症急性呼吸衰竭病死率很高，机械通气和其他综合治疗有时也不能奏效如对于SARS的治疗，而采用体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）可提供全面的生命支持。ECMO是指通过长时间的体外循环，对一些呼吸或循环衰竭患者进行有效支持，使心肺得以充分地休息，为心功能和肺功能的恢复赢得宝贵的时间。 一、关于各种类型体外心肺支持的常用名词 ECLS ExtraCorporeal Life Support ECMO ExtraCorporeal Menbrane Oxygenation ECCOR or ECCO2R ExtraCorporeal CO2 removal PECCO2R Portable extraCorporeal CO2 removal ECLA Extracorporeal lung assist ECLHA Extracorporeal lung and heart assist CPS Cardiopulmonary support PCPS Portable cardiopulmonary system PCPS Percutaneous cardiopulmonary support CPB Cardiopulmonary Bypass EPBGE Extrapulmonary blood gas exchange LVAD Left Ventricular Assist Device RVAD Right Ventricular Assist Device AREC Assistanc erespiratory extracorporeal IVOX Intravascular oxygenation 二、历史和背景 1953年5月，Gibbon应用动脉氧合和灌注技术第一次成功的支持了开心脏手术。1955年在美国的梅欧医院Kirklin也应用了改进装置并成功的进行了房间隔缺损修补术。1969年Dorson等首先了使用膜式氧合器。1970年Baffes等用ECMO成功的对先心手术进行了生命支持。1972年Hill首先报道了一例成人患者多脏器损伤合并衰竭用长时间体外循环支持的成功经验，紧接着一些医院用同样的方法抢救成人心功能不全和呼吸功能不全。1975年美国国立卫生研究院调查发现急性呼吸窘迫综合症（ARDS）用常规方法治疗生存率为8%，而用ECMO的生存率也仅为10%，两种疗法效果无明显差异。而1976年Gilleh和Baguiewski对世界各地用ECMO治疗233例重症急性呼吸衰竭发现病死率高达85％；同年结束的欧美各国多中心和传统的持续气道正压机械通气（CPPV）对比性研究也发现两组病死率都在90％。这些令人失望的结果令ECMO的研究沉寂了多年。其实当时有三个问题导致ECMO的疗效较低：①这些患者肺大多为不可逆器质性改变；②在ECMO治疗时还继续应用60%氧浓度（FiO2）进行呼吸机支持，导致肺组织纤维化；③病因学上这些患者的ARDS为病毒和细菌感染所致，而ECMO对损伤、栓塞所致ARDS疗效较佳。直到1979年Gattinoni等把体外清除CO2和低频正压通气结合起来（Low-frequency positive-pressure ventilation with extracorporeal CO2 remove，LFPPV-ECCCO2R），使ARDS的疗效从10％提高到50％。重新燃起了用ECMO 治疗ARDS的希望。以后这一技术逐步得到完善并应用至今。 其后ECMO逐渐为人们认识，一些医疗中心已组织专门医疗队伍进行ECMO临床研究。相应的方法和器械也在不断完善。经皮插管方法可使ECMO在短时间内建立，同时避免开胸和损伤大血管。在新生儿呼吸衰竭的治疗中，一些医院采用经脐带血管建立ECMO，增加静脉回流。ECMO最常见的并发症为出血，其中以颅内出血最为严重，长期应用肝素和凝血因子消耗是主要原因。1988年Bindslev等报告用肝素涂抹新型膜肺建立ECMO，可减少肝素用量和出血。Cottrell等在ECMO治疗中应用抑肽酶保护血小板。1993年Zwushenberrger等对5000例