胸外科手术后呼吸衰竭合并支气管胸膜瘘患者的治疗探讨.DOCVIP

临床医学论文-胸外科手术后呼吸衰竭合并支气管胸膜瘘患者的治疗探讨 【摘要】? 目的? 探讨胸外科手术后急性呼吸衰竭合并支气管胸膜瘘患者的临床治疗方法。方法? 术后支气管残端瘘1例和肺瘘4例患者均并发急性呼吸衰竭，均需应用呼吸机治疗。支气管残端瘘患者应用呼气末正压通气模式，4例肺瘘患者应用同步间隙指令呼吸模式。结果? 应用呼吸机时胸腔引流管均有Ⅱ～Ⅲ度漏气。残端瘘患者由于瘘口较大，大部分气体由残端瘘口处逸出，引起呼吸机运行不稳定，且动脉血氧饱和度（SaO2)在氧浓度（FiO2）达0.60时仍持续于0.90～0.92。试用气管内球囊封堵瘘口后使SaO2达0.93～0.95。2例肺瘘自动闭合；另2例亦经胸内注入纤维蛋白原2.0g后封闭肺瘘口，均未致其他呼吸支持并发症或胸腔感染。结论? 瘘口大小决定处理重点，对较大支气管瘘，应先保证气道闭合性；术后肺瘘亦有自愈的可能；术后注重营养支持，引流管的局部护理应严格无菌操作；合理选择呼吸机参数。 　　【关键词】? 胸外手术；呼吸衰竭；支气管胸膜瘘?? 　　胸外科术后患者常因咳痰不力或误吸、肺炎等原因造成急性呼吸衰竭（ARF），需应用呼吸机支持，但手术所致的支气管胸膜瘘或肺瘘则破坏了呼吸道的闭合性，给呼吸机运行带来不稳定性；另一方面，呼吸机应用过程中气道内压力增高，瘘口持续开放而不闭合，胸腔引流管不能及时拔除，亦极大地增加了诸如胸内感染等并发症的可能性，因此临床处理较为困难。我院胸外科2000年1月～2005年6月治疗此类患者5例，现将治疗情况报告如下。 　　1? 临床资料 　　1.1? 一般资料? 2000年1月～2005年6月，我院胸外科治疗术后呼吸衰竭患者17例中，合并肺或支气管胸膜瘘（均称支气管胸膜瘘，BPF）患者5例，年龄50～73岁，平均61.5岁，男4例，女1例。 　　1.2? 病因及术式? 1例为左上叶肺鳞癌左全肺切除术后2个月，行第2次术后化疗后2周发生支气管残端瘘，胸腔绿脓杆菌感染，向健肺播散，致ARF，给予胸腔闭式引流同时应用呼吸机治疗；4例为术后肺粗面瘘（2例为右上叶肺癌行右上叶肺切除术后，1例因右上肺脓肿、两侧肺气肿行急诊右上叶肺切除术，1例双侧肺气肿行两侧后外侧切口胸下双侧肺减容术，术后第2天均见胸腔引流管有Ⅱ～Ⅲ度漏气），4例患者因咳痰无力或术前肺功能差于术后2～4天发生ARF，需应用呼吸机治疗。 　　1.3? ARF的诊断标准? 动脉血氧分压（PaO2)＜8.00 kPa（1 kPa=7.5 mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO2)＞6.67 kPa。 　　1.4? 呼吸参数设定1例残端瘘患者因气道内吸出粉红色泡沫样痰液，X线胸片示健肺出现大片斑片状浸润影，又伴进行性呼吸窘迫症状，拟诊急性呼吸窘迫综合征（ARDS），设定呼吸支持为呼气末正压通气（PEEP）模式，潮气量580ml，频率24次/min，吸入气的氧浓度（FiO2)为0.55，呼吸比为1∶(1～2)，PEEP 0.49 kPa(1kPa=10.20cmH2O)。4例肺瘘患者采用同步间隙指令呼吸（SIMV）模式，呼吸参数选定为：潮气量480～540ml，呼吸频率14～18次/min，FiO2 0.30～0.40，呼吸比为1∶1.2～1.8，呼气末压力为0，控制气道压0～1.96 kPa。应用呼吸机时，胸腔引流管均有Ⅱ～Ⅲ度漏气。 　　1.5? 病程变化及结果? 支气管残端瘘患者应用呼吸机初期，由于瘘口较大，大部分气体由残端瘘口处逸出，引起呼吸机运行不稳定，频繁低压报警，且动脉血氧饱和度（SaO2)在FiO2为0.60时仍持续于0.90～0.92。即试用气管内球囊封堵残端瘘口，使引流管漏气减少为Ⅰ～Ⅱ度。仍用PEEP 0.49kPa，此时动脉血SaO2 0.93 ～ 0.95。但患者因感染难以得到有效控制，ARDS进展恶化于呼吸机应用4天后死于脓毒症、多器官功能衰竭。 　　1例肺癌患者于术后7天停止漏气而拔管，继以呼吸支持17天撤机；另1例肺癌患者于术后1周停用呼吸机，持续漏气至术后24天瘘口自动闭合；右上叶肺脓肿右上叶肺切除患者分别于术后第12天、第13天胸内各注入纤维蛋白原2.0g，封闭肺瘘口成功后拔除引流管，术后第15天停用呼吸机；接受肺减容术患者术后两肺复张欠满意，两侧胸顶留有残腔，给予低负压（-0.98 kPa）吸引11天，残腔减少但瘘口未闭，再试用纤维蛋白原2.0g胸内注入，术后第15天瘘口闭合，拔除引流管，续用呼吸机治疗1个月痊愈。患者均接受术后中心静脉置管、静脉营养支持（总能量146.3～167.2 kJ/kg，糖脂比为6∶4）。 　　2? 讨论 　　呼吸道瘘的病程变化和治疗较为复杂和困难，尤其当合并有ARF需要呼吸机支持时，有关气道闭合性的矛盾更为突出，成为处理的难点，患者病死率高