脑梗死超早期溶栓治疗的进展.DOCVIP

临床医学论文-脑梗死超早期溶栓治疗的进展 【关键词】? 脑梗死 　　国内外动物实验及临床观察均说明促进颅内一条主要动脉再通，对受损脑组织的可逆恢复产生积极影响［1］。脑梗死溶栓治疗的目的是溶解血栓，尽快恢复梗死区血液循环，从而获得脑血流的早期重灌注，减轻脑缺血程度，减少神经细胞死亡及其功能损害［2］。溶栓治疗应尽早开始，只有在发病后6h的超早期治疗时间窗内，才能起到预防大面积脑梗死，挽救缺血半影区和低灌注状态的作用［3］。 　　脑梗死的溶栓治疗目的目前仍然处于实验阶段，理想的溶栓剂和最佳溶栓方案还未明确建立，最适宜的溶栓时机和最佳给药途径尚有不同的看法，药物的安全性（出血并发症）和有效性（血管再通，再闭塞和临床效果）正在研究中，影响溶栓效果的一些因素（如血栓或栓子的特征等）也尚在探索中。 　　1? 超早期溶栓时间窗的选择 　　脑动脉闭塞后［4］，供血中心区的脑组织在1h坏死，而其周边的缺血半影区则3~4h才会出现缺血性脑损伤，要使缺血梗死灶中心的脑细胞不发生坏死，只有在此以前及早恢复脑循环，使缺血的脑组织重新得到血供，而此后则属于抢救“缺血半影区”。目前，普遍接受的治疗时间窗是发病后6h，采用6h作为时间窗的理由是［5］：（1）根据动物实验结果，表明缺血后3h、6h再灌注病理证实有明显的半暗带区（半影区），6~12h、24h只留有很小的半暗带，24h后则半暗带消失。（2）许多实验证明收治时间晚是治疗失败的主要原因。（3）心肌梗死6h内静脉溶栓治疗的成功，促使对脑梗死作出类似的治疗方案。（4）卒中患者在发病后3~6h内入院治疗是可以做到的。 　　但在人类发展为脑梗死的时间间隔尚不确知，脑血管闭塞后神经细胞存活的确切时间并不十分清楚，故治疗时限只能靠大量的随机对照研究等研究间接证明。近来有关学者、专家认为溶栓时间不应定在6h时间窗内，有些患者可适当超出，其理由是：（1）大量动物实验资料证明，可逆性缺血改变到不可逆性梗死是个动态过程，而不是固定时间内的“全或无”现象，梗死容积常在闭塞后24h达到高峰；微血管研究表明微血管的开放是斑片状的，提示坏死过程在时空上不是均匀一致的。尽管6h内治疗可能更为有效，但6h后对那些存活的脑组织还较多的病例仍然有效。（2）正电子发射体层扫描（PET）研究证明，在卒中发生后18~24h，在最终发生缺血坏死的区域内能够检测到缺血的但仍存活的组织，这些组织是可能获救的。（3）溶栓治疗临床研究发现，有些大脑中动脉闭塞患者发病8h后血管再通，或有足够的侧支循环血流者可改善临床后果，另一方面，亦有临床资料证明部分超早期（病后3h内）再通者还可出现出血转化和神经症状加重。一部分脑梗死患有可能在6h时限前就有很大一片区域血流灌注和代谢近乎零，可能是由于动脉闭塞和侧支循环差所致。这些患者从发病初就呈现严重的神经功能损害，因而预后不良，但若在6h时间窗内溶栓，可因血管通而出现致命性出血转变，这类患者不应做溶栓治疗。 　　2? 溶栓药物的选择、剂量、溶栓途径和再通率［4］ 　　2.1? 溶栓药物的选择及其作用机制? 临床上常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）及重组型组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。t-PA及rt-PA与血栓中的纤维蛋白形成复合体后，大大增强了与纤溶酶原的亲和力，是选择性纤维蛋白溶解剂，而SK和UK是非选择性纤维蛋白溶解剂，使血栓及血浆内纤溶酶原均被激活，因而诱发出血的潜在危险较t-PA和rt-PA高。UK容易得到，抗原性小，半衰期短（14min）。SK抗原性大，半衰期较长（16~18min），故UK优于SK。t-PA半衰期更短（5~8min）。rt-PA比t-PA有更高的蛋白特异性和更短的半衰期（＜5min）。其安全性和有效性比t-PA更高，可见r-PA具有更广阔的前景，但r-PAT和rt-PA价格昂贵，限制了其使用。 　　2.2? 溶栓药物剂量，溶栓途径和再通率? 剂量范围为：动脉溶栓有效剂量是UK 20~170万u，SK 2.5~175万u，t-PA 20~100mg,rt-PA 5~10mu;静脉溶栓为UK 100~200万u，SK 75~200万u，t-PA 50~100mg，rt-PA 20~30mu［6］。给药持续时间通常为30min~2h。停药指征，除上述剂量和时间限制之外，若进行脑血管造影，一旦发现血管再通，立即停药，两种给药途径的安全性和有效性相当。动脉溶栓为选择性（局部）动脉灌注，用超选择导管插入到闭塞动脉近端，常规用肝素300u/h与溶栓药物同时注入。静脉溶栓剂加入低分子右旋糖酐或5%葡萄糖或生理盐水静脉滴注。UK、SK、tPA、rt-PA溶栓治疗的再通率，难以确切评价，因均作对照实验，即刻再通率约为60%，SK、UK和t-PA结果差别不