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公立医院医生道德风险探源 　　【摘 要】我国转型时期，医生道德风险比较严重。从表面上看，医生道德风险是政府投入不足约束条件下，公立医院利用信息不对称、按服务项目付费制度和内部实施经济激励的产物。但文章从公立医院的管理体制和运行机制入手分析，发现管办不分体制，是医生道德风险的根源，并分析了具体的传导机制。同时提出只有实行管办分离，才能从根本上遏制医生道德风险，控制医疗费用不合理上涨，新医改才有可能成功。 　　【关键词】医生道德风险；管办不分；医院管理体制；医院运行机制 　　一、引言与文献综述 　　哈佛大学萧庆伦教授认为，中国医改的当务之急，是改变医院和医生的追求。20年前开始的医疗卫生改革，把公立医院变成了营利组织，它们热衷于追求金钱，而且没有股东，这些钱被医院和医生分掉了。政府卫生主管部门、医院、医生、药品器械制造商与经销商等，逐渐形成为强势利益集团。医生又是病人、医院、药品器械制造商与经销商等多个委托人的代理人，具有信息优势，处于医疗服务交易的核心环节，其行为直接决定着医疗资源使用和医疗费用高低。 　　医生道德风险亦称诱导需求、引致需求或过度医疗等。关于供给诱导需求现象存在性研究，Roemer发现每千人床位数和每千人住院天数之间呈正相关关系。Feldstein发现医生数量与他们收入呈正相关关系。Fuchs发现外科医生/人口比增加导致人均利用外科手术增加。但也可能是医疗资源的增加，改善了医疗可及性，从而增加了需求。关于供给诱导需求判断标准研究，Rice将它视为医生所提供和推荐的那些，如果患者具有和医生同等信息和知识，就不会选择的医疗服务。Eisenberg将它视为，那些消费者在信息充分条件下，将不会选择的服务。French将它视为当进入市场医生越多，他们给出欺诈性建议就越多， 　　最终使得健康保健需求增加。Fuchs认为当医生影响患者保健需求，而又不能与他对于患者最佳利益解释相吻合时，就产生了供给诱导需求。但这些判断标准缺乏可操作性。关于供给诱导需求强度，Fuchs发现外科医生增加10%， 手术量增加3%。Cromwell和Mitchell对美国250个地区1969—1976年间数据研究发现：医生人口比率10%增长导致了医疗费用9%增幅。似乎医生供给数量增加，不仅没有降低医疗服务价格，反而使价格提高，但同样存在医疗需求的内生性问题。Gruber与Owings调查1970—1982年间美国个人出生数据发现，生育率每下降10%，将会导致剖腹生产比率提升0.97个百分点。但剖腹生产也可能是基于病人要求，而不是医生诱导需求的结果。西方学者对供给诱导需求研究，目前尚未形成一致性结论。有的学者相信存在供给诱导需求；有的学者质疑供给诱导需求的存在性。如Joseph Newhouse研究结果是，医生诱导需求对医疗总成本影响几乎可以忽略不计。西方发达国家的医院管理与举办职能已分离，市场机制健全并有效地运转，可能是医生道德风险并不成为一个突出问题的原因。 　　但转型时期我国公立医院供给诱导需求的现象，为害甚烈。其表现形式包括大处方、使用不必要且昂贵的医用材料、乱检查、不必要的手术等。在发达国家，药费在医疗总费用中比重约为14%，发展中国家为14—40%不等，中国却高达52%。我国乡镇卫生院药品加成比例远远超过国家规定的15%，一般都在60%以上，有的高达80%至100%。通过对全国10个省市500家医院10种大型医疗设备调查，中国医学装备协会公布的《我国大型医用设备技术效率分析》显示，CT、MRI使用率均不到40%。其中17%的CT检查和27%的MRI检查，都是没必要的。据统计我国CT扫描检查显阳率仅为10%，而世界平均水平为50%。我国每年约有2.5亿人次接受X射线检查，而有20%的检查是无临床意义的。以剖宫产手术为例，我国在上世纪70年代前，剖宫产率仅为5%至10%，80年代后快速上升至30%以上。当前大部分城市医院剖宫产率为40%以上，少数医院已超过60%。20世纪80年代，世界卫生组织提出剖宫产率应控制在15%以下的目标。 　　公立医院过度医疗的后果之一，表现于医药费用快速上涨。我国公立医院门诊病人次均医药费用，2007年为125元，2009年为152.5元，2011年为180.2元；公立医院住院病人人均医药费用，2007年为4834.5元，2009年为5856.2元，2011年为6909.9元。过度医疗还产生医源性疾病、耐药性等问题。国外有专家估计，在过去数十年中，美国有高达2%的癌症病例，可能是由于CT扫描辐射造成的。福建省卫生厅曾对省、市、县三级40多所医院进行调查，住院患者抗生素药物使用率高达70%，其中使用广谱抗生素和联合使用两种以上抗生素的占58%，远远高于30%的国际最高标准水平。抗生素类药品使用量占用药总量