骨髓增殖性疾病的诊断和治疗-北大医院.pptVIP

骨髓增殖性疾病的诊断和治疗北京大学第一医院朱平 2005年发现慢性骨髓增殖性疾病（MPD） JAK2 V617F突变改变了MPD的分类和诊断。 真性红细胞增多症 主要表现为红系增生，继发血小板增生，从增生期进展至化生期，最后到恶性期。 患者发生血栓出血并发症风险增大，无论治疗与否，都会有部分患者向骨髓纤维化伴髓样化生和急性白血病转化。通常在发病十年后发生率上升。 PV的其它特征包括水源性瘙痒症和微血管病变如红斑性肢痛症。 发病率约为1/10万，较常见于男性(男女之比大约是1.4:1)。  诊断时的平均年龄是60岁，范围为15到90岁，但儿童罕见；5%的病人发病时不足40岁。  2009年Blood报告某医院病人JAK2阳性达千分之三。 年轻 PV患者中约1/3的患者有向衰竭期进展的趋势。 患者外周血出现有核红细胞和泪滴样红细胞，骨髓活检纤维化。会进展到贫血和进行性脾肿大。 PV骨髓干细胞克隆性增殖引起红细胞逐渐扩增，导致血粘度过高。 常见的并发症是循环障碍出血和血栓。 血栓栓塞比出血更易发生，因血栓形成而发生的死亡，占死亡总数的39.6%。 是否需要积极治疗？ 静脉放血治疗骨髓抑制药物对于改善患者的长期生存都是有效的。不接受任何治疗的患者预后很差。50%有症状而未接受治疗的患者，在诊断后3年内发生死亡。 如红细胞容量正常，应考虑为应激性红细胞增多或相对红细胞增多。 如红细胞容量增加，应与高原性红细胞增多症、严重心肺疾病、异常血红蛋白病；某些肿瘤（肾上腺样瘤、肝癌、肾癌等）、囊肿和血管异常引起的继发性红细胞增多症鉴别。 特发性血小板增多症  原因不明的血小板持续增多600×109/L、骨髓巨核细胞增多、脾肿大、并有出血和血栓形成倾向。 特发性血小板增多症应与其他疾病所引起的继发性(反应性)血小板增多症相鉴别。继发性血小板增多症病因一般均有基础疾病的临床症状和体征，而特发性血小板增多则找不到基础疾病。 特发性骨髓纤维化(IMF)  起病缓慢，可无症状或仅在常规全血计数检查时，偶尔发现血液学异常。巨脾也常为疾病的首发表现。 血象最常见的是贫血，血小板增多，幼红幼粒细胞增多，泪滴样红细胞。 骨髓检查：骨髓容易干抽。骨髓活检样本，可见不同程度的网状纤维和胶原纤维增多，发育不良的巨核细胞增生，髓窦扩张伴血管内造血，严重的还可见骨质硬化。 我国国内对IMF的诊断标准于1991年确定：①脾肿大；②贫血、外周血涂片见幼粒幼红细胞；③骨髓穿刺多次干抽或增生低下；④脾、肝、淋巴结病理检查有造血灶；⑤骨髓活检示网状纤维和（或）胶原纤维明显增生。 其中第5条为必备条件，加其他任何两项，并排除其他继发骨髓纤维化者，就可诊断为IMF。 2008 WHO对骨髓增殖性疾病诊断标准的修改 诊断PV 需要符合主要标准及1条次要标准； 或第1条主要标准及2条次要标准；诊断ET需要符合全部4条主要标准；诊断IMF需要符合全部3条主要标准及2条次要标准。 MPD临床出现不同表型是突变影响的JAK2蛋白(酪氨酸激酶)分子的不同构型和异常的信号转导所造成的。 基因检测在MPD诊断中愈来愈重要CML中发现了Ph染色体，BCR-ABL基因，PV, ET和IMF中发现JAK2 V617F，PV中JAK2外显子12突变；ET或IMF中发现的PLW515L/K，伴有嗜酸细胞增多症的髓系恶性肿瘤中发现的PDGFRA, PDGFRB 或 FGFR1基因重排，MCD中发现的KITD816V和其他KIT突变，幼年型粒单细胞白血病（JMML）中发现RAS通路突变（包括 RAS, PTPN11 或者NF1）。 MPD的基因突变不仅诊断发生革命性进展，连名称都改变了。 MPD改称为骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferative neoplasm，MPN)，强调这类疾病的本质是肿瘤。 我国学者争议多。 应用直接测序、位点特异性PCR和荧光定量PCR检测JAK17F基因突变 不同方法的检测灵敏度不同，突变检出率可能不同。直接测序检测的灵敏度约20-25%，位点特异性PCR方法约1-3%，荧光定量PCR方法约0.5-5%。我们的部分初诊患者血细胞携带突变的比例可低至1%，使用较高灵敏度的检测方法可提高突变的检出率。 MPD诊断的一些意见  PV有时候可以表现为红细胞压积正常，是因为血浆也相应增加了，尤其是明显脾